一 : 门诊医疗费将纳入医保报销范围

【摘要】银川普通门诊医疗费并不属于医保报销范围之内，所以很多银川的参保人员在需要就医时，这一项费用是无法报销的。而从有关部门获悉，从2012年2月1日起，银川普通门诊医疗费纳入医保报销范围内。
根据《银川市城乡居民基本医疗保险普通门诊管理暂行办法》(以下简称《办法》)的规定，2月1日起，城乡参保居民在缴费参保后，除可享受相应的住院报销外，还可享受普通门诊报销。
《办法》规定，居民医保普通门诊报销额从医保基金中提取，实行市级统筹，参保人无需另行缴费。参保居民在一级医院、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等定点医疗机构门诊看病时的费用可按规定报销，但二级或以上医疗机构门诊看病的费用为自付。参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险政策规定的医疗费用(不含一般诊疗费)按以下比例报销：社区卫生服务站和村卫生室65%，社区卫生服务中心和乡镇卫生院50%，县级医疗机构30%。
一个医保年度内，每位参保居民最高可报销260元。参保居民住院期间及新生儿出生当年不享受居民医保普通门诊报销待遇。参保居民持社会保障卡、身份证或户口簿到选定医疗机构就医，发生的医疗费，个人应承担的部分由个人支付，统筹基金应支付的部分由定点医疗机构与医保经办机构结算。原城镇居民医疗保险个人账户和新农合家庭账户历年结余资金可继续使用，用完为止。
参保居民有下列情形之一的，普通门诊基金不予支付：
(一)参保居民在非选定的定点医疗机构发生的门诊医疗费；
(二)超出自治区医疗保险甲类药品目录之外的药品费用；
(三)与疾病无关的检查费、药品费用；
(四)经审核属舞弊、弄虚作假的医疗费用；
(五)冒用他人名义就诊的医疗费用；
(六)其他不符合城乡居民医保政策规定的医疗费用。
慧择提示：普通门诊医疗费纳入报销范围会进一步完善基本医疗保障制度，稳步提高医疗保障水平，积极推进城镇医保医疗费用门诊统筹等，对于城乡居民参保人员医疗保障具有重要意义。

二 : 2014浙江将31个药品纳入大病医保谈判医药

浙江将31个药品纳入大病医保谈判医药

12月16日讯，浙江省人社保将31个高值药品纳入该省大病保险特殊用药谈判范围，以切实解决参保人员罹患重特大疾病的特殊用药问题。［www.61k.com）

目前，浙江省已启动该项工作，并邀请上述药品生产企业进行谈判。这一名单较之前流传的15种药品有所扩大。

上述31个药品(27个通用名)包括：甲磺酸伊马替尼、苹果酸舒尼替尼、西妥昔单抗、甲苯磺酸索拉非尼、重组人凝血因子VIIa等，其中，超过一半的为外资品牌，诺华、礼来、辉瑞、拜耳等均榜上有名;国内企业入围的则有百泰药业、兰生股份参股的中信国健、江苏奥赛康、正大天晴、江苏豪森药业等。具体详见附表。

浙江省在今年11月份就有一份内部名单流出，当时称有15种药品谈判纳入医保范围。此次浙江人社保最终公布的名单，覆盖品种较之前有所扩大，且品种的谈判对象有所缩小。以培美曲塞二钠为例，此次邀请参加谈判只有江苏豪森和Lilly France两家药企;之前流出名单中，这一品种有10家企业入围，包括齐鲁制药、江苏奥赛康、振东制药等均折翼。而正大天晴的达沙替尼，则打败竞争对手----原研厂家施贵宝，获得最终胜利;传言称正大天晴的药价宣传是原研的八分之一。

事实上，通过谈判机制引特药进入医保已经屡见不鲜。北京、青岛、江西等地纷纷开始引入医保谈判机制。此前江西省人社厅官员就介绍，该省纳入医保范围的5种特殊药品，通过启动谈判机制，总价将降到1.59亿元，降价幅度约为14.5%。

附：浙江省大病保险特殊用药谈判药品名单(排序不分先后)

序号	药品名称		生产厂家
	通用名	商品名
1	甲磺酸伊马替尼	格列卫	Novartis Pharma Stein AG, Switzerland
2	甲磺酸伊马替尼	昕维	江苏豪森药业股份有限公司
3	达沙替尼	依尼舒	正大天晴药业集团股份有限公司
4	苹果酸舒尼替尼	索坦	Pfizer Italia S.r.l.(意大利)
5	尼洛替尼	达希纳	Novartis Pharma Stein AG
6	培美曲塞二钠	普来乐	江苏豪森药业股份有限公司
7	培美曲塞二钠	力比泰	Lilly France
8	吉非替尼	易瑞沙	AstraZeneca UK Limited(英国)
9	重组人血管内皮抑制素	恩度	山东先声麦得津生物制药有限公司
10	厄洛替尼	特罗凯	上海罗氏制药有限公司
11	多柔比星脂质体	无	上海复旦张江生物医药股份有限公司
12	多柔比星脂质体	立幸	常州金远药业制造有限公司
13	西妥昔单抗	爱必妥	Merck KGaA,Darmstadt
14	贝伐珠单抗	安维汀	Roche Pharma(Schweiz)Ltd.
15	地西他滨	无	正大天晴药业集团股份有限公司
16	地西他滨	无	江苏奥赛康药业股份有限公司
17	兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白	即复宁	Genzyme Polyclonals S.A.S.
18	抗人T细胞兔免疫球蛋白	ATG-Fresenius S	Fresenius Biotech GmbH
19	曲妥珠单抗	赫赛汀	Genentech Inc.
20	重组人凝血因子VIIa	诺其	丹麦诺和诺德公司
21	利妥昔单抗	美罗华	上海罗氏制药有限公司
22	甲苯磺酸索拉非尼	多吉美	Bayer Pharma AG
23	巴利昔单抗	舒莱	Novartis Pharma Stein AG
24	英夫利西单抗	类克	Cilag AG
25	碳酸镧	福斯利诺	Shire Pharmaceutical Contracts Limited
26	尼妥珠单抗	泰欣生	百泰药业生物有限公司
27	硼替佐米	万珂	Ben Venue Laboratories Inc.
28	醋酸兰瑞肽	索马杜林	IPSEN PHARMA BIOTECH
29	特立帕肽	复泰奥	法国 Eli Lilly Nederland B.V.
30	克拉屈滨	艾博定	浙江海正辉瑞制药有限公司
31	重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白	益赛普	上海中信国健药业股份有限公司

恩度 医保 2014浙江将31个药品纳入大病医保谈判医药

浙江：15种治癌药下月入大病医保 药价或降幅较大

大病重症，特别是癌症的治疗让许多老百姓背上了沉重的经济负担，因为很多治癌药尚未纳入医保，需要患者自费，且药价很高。［www.61k.com)不过，这种情况在浙江有望缓解，12月15日浙江省医保部门发出公告，邀请数十家国内外药企参加谈判，将从31种治疗癌症等大病的高值药物中选取15种纳入医保。

药品尽量覆盖常见癌症治疗

浙江省人力资源和社会保障厅医疗保险处处长王平洋告诉记者，癌症种类很多，目前这31种治癌药主要针对的是“常见的”、“发病率较高”的这部分恶性肿瘤，如肺癌、乳腺癌、白血病、肠道恶性肿瘤等。

入选标准：治疗必需、疗效明确

至于药物的选择标准，都是由各设区市人力社保、卫生计生等部门和部分权威医疗机构推荐的。

“之前已经经过了两轮的临床专家遴选，确保入选药物是‘治疗必需且疗效明确的高值药品’。”王平洋解释。

引入谈判竞价机制，让药价至少降10%

据了解，浙江开展大病保险特殊用药谈判，不仅要新增医保药物种类，让医保患者能报销，更要把药价降下来，让患者承受得起。

据了解，医保处将于2015年1月份组织专家组和药企直接谈判，避开中间环节，同时采取多家药企竞价的方式，最终选定15种大病用药纳入医保，预计最终纳入医保药物的价格将比目前至少下降10%以上。

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三 : 定点医疗机构纳入家庭病床 并享医保报销

随着老龄化社会的到来，居家护理成为迫切需要解决的问题。在今年年初的市“两会”期间，孙建成等10名市人大代表联名提交了“关于推进我市居家护理的议案”。

记者昨天从市人大获悉，市人社局日前对议案作出答复。答复透露，下半年将符合条件的定点医疗机构纳入家庭病床范围，切实解决年老体弱、行动不便参保职工的就医难问题。

人大代表

将居家护理更多项目列入医保

“随着高龄老人的增多，罹病或行动不便、生活起居需要他人照顾者亦日渐增多。出院返家的病人，虽然病情稳定，但仍有特定的健康问题，需要在他们居住的地方，得到专业护理人员定期性的照顾即居家护理。”

孙建成等代表认为，居家护理好处多多：为病人提供持续性医疗护理，使其出院后仍能得到全面照顾;降低出院病人再住院率及急诊的求诊频率;减少病人家属往返奔波医院之苦;减少家庭经济负担;

扩展护理专业领域，促进护理专业发展;缩短病人住院日，增加病床利用率。“如何解决高龄老人长期照护问题，是困扰众多家庭的一大难题，居家护理是解决这一难题的有效途径。”

代表们在调研中了解到，我市在前不久已经推出了居家护理的政策，目前市区有8家“家庭病床”医疗机构，去年收治了2000多人次，发生医保费用450万元。

但随着老龄化的到来，居家护理在数量上、质量上还有许多的工作要做。

孙建成等代表建议，要进一步科学制定和完善医保制度，将居家护理更多项目列入医保。从目前情况来看，定点单位少，对象范围严，针对患病率较高的心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病，居家护理是质优价廉的康复方式。

要进一步提高待遇水平，让符合药品目录、诊疗项目的老百姓真正降低负担。

“大力培养合格的居家护理人员。”孙建成认为，居家护理人员送医送药上门，不单单是为高龄失能慢性病老人上门打针送药、量血压、测血糖等简单的护理。

这一群体多数是空巢老人，常伴有心理焦虑、精神抑郁、情感缺失等心理障碍，更需要心理精神上的康复治疗，三级医院护士无暇深入社区开展居家护理，必须由社区卫生服务中心来完成。

而社区护士多半不具备这些资质，且同时也面临着人手不足的问题。我市卫生机构应重视这一现象，利用一切可以利用的资源，加快培养合格的复合型人才，使居家护理收到实效，使群众感到真正满意。

定点医疗机构纳入家庭病床 并享医保报销_家庭病床

部门答复

符合条件定点机构纳入家庭病床

三类人员可申请家庭病床

市人社局在答复中透露，将推动全市落实职工医保家庭病床制度。据了解，年老体弱，行动不便的参保职工，可申请设立家庭病床，并享受相应的医保报销待遇。

目前，家庭病床收治范围为：1.严重心脑血管致肢体肌力在3级及以下者;2.骨折牵引固定需卧床治疗者;3.恶性肿瘤晚期且行动不便者。

家庭病床的起付标准，每一结算年度内第一期为200元，以后每一期为100元;

建床期间发生的起付标准以上的符合医保政策范围的医疗费，由统筹基金(或大病救助基金)和个人按比例共同分担，起付标准以上个人支付比例为：一级医院8%、二级医院12%、三级医院14%，每一结算年度内符合医保政策范围的医疗费用最高限额为1万元。

为保障家庭病床患者的基本权益，要求建床医疗机构为患者提供医保“三个目录”范围外医疗项目时，应当事前征求患者或其家属意见并签字后方可使用，否则患者有权拒付该项费用。

去年，家庭病床申请数达3136人次，医疗总费用支出732.29万元，医保统筹基金支付563.38万元。家庭病床服务定点医疗机构实行准入制度，凡是具备条件的医疗机构均可申报。

目前，市区已有中医院、东方医院、文峰社区卫生服务中心等8家家庭病床服务定点医疗机构。今年下半年，将会同市卫计委，将符合条件的定点医疗机构纳入家庭病床范围，切实解决年老体弱，行动不便参保职工的就医难问题。

3次扩大门诊特殊病种范围

据了解，近年来，我市先后3次扩大门诊特殊病种范围，在原有血透、器官移植抗排异治疗、癌症放化疗病人的基础上，将老年人常见的帕金森综合征、阿尔茨海默病、高血压、糖尿病、类风湿性关节炎等纳入了门诊特殊病种范畴，并不断更新扩大药品目录，使广大老年参保人不必住院，在门诊就可以享受到医保补贴，在方便其就医购药的同时也减轻了经济负担。政策规定老年职工医保报销比例达90%。

新招毕业生从事家庭服务业可享社保补贴

加强培训，提高社区居家养老医护人员整体素质是促进居家养老的重要途径。市人社局在答复中透露，鼓励现有的家庭服务机构和各类培训基地围绕家庭服务业建立健全培训机构，吸纳优秀人才，建设师资队伍，充实培训内容，围绕市场需求和企业要求开展养老护理、病患陪护等各类专业培训，不断满足从业人员多样化的培训需求。

据了解，我市对在政府购买的岗位内新招用本市就业困难的城乡劳动者和家庭困难高校毕业生从事家庭服务业的，可享受岗位补贴和社保补贴。

岗位补贴按180元/人/月发放，社保补贴按上年度当地在岗职工平均工资的60%为基数，按照家庭服务机构缴纳的基本养老、基本医疗、失业、工伤、生育保险的比例计算给予社会保险补贴。

除此之外，我市推进养老护理相关工种的职业技能鉴定，逐步推行养老服务人员持证上岗的制度，鼓励家庭服务企业、机构有计划地从大中专院校吸纳优秀人才充实到服务队伍中，改善和提高服务人员的专业结构，提高技术含量。

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