一 : 2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南

新年伊始，2015 年 GOLD 指南旋风来袭，丁香园呼吸频道倾情奉上中文精华版，希望能与大家共同学习。

要点

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructivepulmonary disease，COPD）是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。本指南旨在为 COPD 个体化治疗及评估管理等方面做出指导，使不同的个体患者都能受益。

1、COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。

2、吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒，如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是 COPD 发生的重要原因，其中吸烟是世界范围内引起 COPD 最常见的危险因素。此外，在许多国家，大气污染、职业暴露、室内生物燃料污染也是引起 COPD 的主要危险因素。

3、面对慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困难以及长期暴露于危险因素接触史的患者，需考虑 COPD 这一诊断。其中，肺功能是确诊 COPD 的主要手段。

4、COPD 的严重程度评估主要基于患者的临床症状、急性加重的情况、肺功能结果以及有无合并症。

5、正确的药物治疗可以减轻 COPD 患者的症状，减少急性发作的风险和急性发作的频率，并且可以改善患者的健康状况和运动耐量，从而提高生活质量。

6、在平地步行时出现呼吸困难的 COPD 患者，可以从肺康复训练和保持适当的体育活动中获益。

7、COPD 急性加重是指患者在短期内呼吸道症状加重，超出日常变化情况，需要更改药物治疗方案。

8、COPD 常常与其他疾病共存，这些合并症会显著影响 COPD 患者的预后。

何为慢性阻塞性肺疾病（COPD）?

COPD 的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。

COPD 的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。

肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70，即为持续性气流受限。

COPD 的病因有哪些？

一生当中吸入颗粒物的总量会增加罹患 COPD 的风险。

1、吸烟，包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾

2、采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染，是发展中国家贫穷地区女性 COPD 的重要危险因素

3、长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露，包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等

4、室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积，但其对 COPD 的发生影响较小

其次，遗传性抗胰蛋白酶α-1 缺乏是最重要的基因易感危险因素。最后，任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿，呼吸道感染等，也是潜在可导致 COPD 的危险因素。

COPD 的诊断与鉴别诊断

出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，并有 COPD 危险因素暴露史的患者均应考虑诊断为 COPD（表 1）。

肺功能检查是确诊 COPD 的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70 表明患者存在持续性气流阻塞，即 COPD。所有的医务工作者在对 COPD 患者进行诊治的时候，必须参考肺功能结果。

哮喘为 COPD 的主要鉴别诊断。现有的影像学和生理学检查手段并不能将部分慢性哮喘与 COPD 鉴别开来。此类患者的管理与哮喘类似。其他的鉴别诊断常容易与 COPD 相区分。（表 2）



COPD 评估

COPD 评估的目标是明确疾病的严重程度，疾病对患者健康状况的影响，以及某些事件的发生风险（急性加重，住院治疗和死亡），同时指导治疗。应分别对疾病的以下方面进行评估：症状、气流受限的程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症。

1、症状评估：

推荐采用有效的问卷如 COPD 评估测试（CAT）或临床 COPD 问卷（CCQ）来对对症状进行全面的评估。改良的英国医学委员会（mMRC）量表只能够用于呼吸困难的评估。

采用肺功能检查来评估气流受限严重程度：表 3 为 COPD 患者气流受限严重程度分级。



2、急性加重风险评估：

COPD 急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年 2 次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的 COPD 急性加重患者预后不良，死亡风险增加。

3、合并症评估：

心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于 COPD 患者。这些合并症会影响 COPD 的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。

4、COPD 综合评估（表 4）：





（1）症状：症状较少 （mMRC0-1 或 CAT<10）：患者为 (a) 或(c)；症状较多 mmrc="">2 或 CAT≥10）：患者为 (B) 或(D)

（2）气流受限：低风险（GOLD1 或 2）：患者为（A）或 (B)；高风险（GOLD3 或 4）：患者为（C）或 (D)

（3）急性加重：低风险：急性加重≤1 次 / 年，不需住院治疗：患者为（A）或 (B)；高风险：急性加重≥2 次 / 年或至少 1 次急性加重需住院治疗：患者为（C）或 (D)

COPD 管理

戒烟对 COPD 的自然病程影响巨大。医务人员应督促吸烟患者戒烟。由内科医师和其他的医务工作者对患者进行教育督促能够显著提高患者主动戒烟率。即使短时间的戒烟咨询（3 分钟）也能使戒烟率达到 5-10%。

1、尼古丁替代疗法：（尼古丁口香糖，吸入剂，鼻喷雾剂，透皮贴，舌下含片或锭剂）以及采用伐尼克兰，安非他酮或去甲替林的药物治疗能够有效提高长期戒烟率。

2、避免吸入烟雾：鼓励制定全面的烟草控制政策和开展相应的项目，旨在向公众传达清晰、一致和重复宣传不吸烟的信息。与政府官员合作通过法案来建设无烟学校，无烟公共场所和无烟的工作环境，鼓励患者不在家中吸烟。

3、职业暴露：强调初级预防的重要性，通过消除或减少工作环境中多种有害物质的暴露能够实现初级预防。次级预防同样重要，可以通过检测和早期发现来得以实现。

4、室内和室外空气污染：采取措施降低或避免，在通风不良的地方，因烹饪和取暖而燃烧生物燃料所造成的室内空气污染。建议患者留意当地发布的空气质量结果，依据自身疾病的严重程度来避免剧烈的室外运动或在污染严重时期呆在室内。

5、体育活动：所有的 COPD 患者都能从规律的体育锻炼中获益，应鼓励患者保持一定量的体育活动。

稳定期 COPD 药物治疗

药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康状态和运动耐量。每一个患者的治疗方案都应该个体化，因为患者症状的严重程度并不一定总是和气流受限的程度相关，还受到其他因素的影响，例如急性发作的频率和严重程度、出现呼吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等），以及患者整体的健康状态。治疗 COPD 的常用药物种类见表 5。无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定。



1、支气管舒张剂（COPD 患者症状管理的核心）

（1）优先推荐吸入制剂

（2）无论选择β2 受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况和每一个患者的反应比如症状缓解的程度、副作用等来决定

（3）支气管舒张剂可以按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。

（4）长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效。

（5）长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。

（6）与增加某一种支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒张剂可以提高药效和减少相应的副作用。

2、吸入糖皮质激素

对于 FEV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。

吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。

3、联合使用吸入糖皮质激素 / 支气管舒张剂治疗

对于轻度至极重度的 COPD 患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效β2 受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。

联合治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。在长效β2 受体激动剂联合吸入糖皮质激素的基础上，加用噻托溴铵可以使患者额外获益。

4、口服糖皮质激素

不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。

5、磷酸二酯酶 4 抑制剂

对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于 GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒张剂联合应用时。尚没有关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。

6、甲基黄嘌呤类药物

甲基黄嘌呤类药物与长效吸入支气管舒张剂相比较，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能够获得并且负担长效吸入支气管舒张剂的情况下，不做推荐。有证据显示对于稳定期 COPD 患者，甲基黄嘌呤类药物与安慰剂比较，有轻微的支气管舒张作用和症状获益。

与单用沙美特罗比较，联合使用茶碱和沙美特罗可以使 FEV1 增加更多，并且减轻患者的气促症状。低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能够改善使用支气管舒张剂后患者的肺功能。

7、其他的药物治疗

（1）疫苗：流感疫苗可以减少 COPD 患者出现严重疾病和死亡的几率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄大于 65 岁，以及年龄小于 65 岁但是 FEV1<40% 预计值的的 COPD 患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。

（2）α-1 抗胰蛋白酶增加疗法：对于无α-1 抗胰蛋白酶缺乏的 COPD 患者不推荐。

（3）抗生素：对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐。

（4）粘液溶解剂：有粘痰的患者可以从粘液溶解剂（如羧甲司坦）中获益，但总体而言获益极小。

（5）止咳药：不推荐使用。

（6）管舒张剂：稳定期 COPD 患者忌用一氧化氮。不推荐使用血管内皮调节剂治疗合并肺动脉高压的 COPD 患者。

8、推荐意见

（1）支气管舒张剂：

首选β2 受体激动剂和毒蕈碱受体拮抗剂中的长效支气管舒张剂，而非其短效制剂；

如果单药治疗不能改善症状，可考虑将短效或长效β2 受体激动剂与毒蕈碱受体拮抗剂联用；

基于治疗的效果和副作用，首选吸入的支气管舒张剂，而非口服；

基于茶碱类药物相对较低的疗效和较高的副作用证据，不建议选用此类药物治疗，仅在当地无其它的支气管扩张剂可用，或患者无法负担其它支气管舒张剂长期治疗的费用时使用。

（2）糖皮质激素和磷酸酯酶 4 抑制剂

尚无证据能够支持对 COPD 患者采用短期口服糖皮质激素的试验性治疗，来鉴别吸入糖皮质激素或其它药物治疗有效的 COPD 患者；

对于重度或极重度气流受限、或使用长效支气管舒张剂不能很好控制其频繁急性加重发作的 COPD 患者，推荐采用长期的吸入糖皮质激素治疗。

不推荐长期单用口服糖皮质激素治疗；

不推荐 COPD 患者长期单用吸入糖皮质激素治疗，因为将其与长效β2 受体激动剂联用，疗效更佳；

如果患者无适应症，则不应采用包含了吸入糖皮质激素的长期治疗。因为其可以增加患者的肺炎风险。并且，长期使用吸入糖皮质激素，可能还会轻微增加患者的骨折风险；

磷酸酯酶 4 抑制剂（PDE-4 抑制剂）——罗氟司特，也可用于减少采用长效支气管舒张剂治疗后，病情仍未得到有效控制的，伴有慢性支气管炎、重度或极重度气流受限、和急性加重频繁的患者的急性加重。

其他治疗

1、康复治疗：

无论处于疾病哪一期的患者均可以从运动训练中获益，可以改善其运动耐量，减轻呼吸困难症状和疲劳感。甚至在一次康复计划完成后获益还将持续。一次有效的康复计划至少应该持续 6 周以上，持续的时间越长效果越明显。即使康复计划结束了获益也不会停止，如果患者能够在家里继续运动训练，那么将会保持比康复前更好的状态。

2、氧疗：

对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者，长期氧疗（每天 >15 小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。长期氧疗的指证如下：

PaO2 小于等于 7.3kPa(55mmHg) 或者 SaO2 小于等于 88%，伴或不伴有在 3 周时间内至少发生两次的高碳酸血症，或者

PaO2 在 7.3kPa(55mmHg) 和 8.0 kPa(60mmHg) 之间，或者 SaO2 88%，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容 >55%）的证据

3、机械通气支持：

对于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血症的患者，联合使用无创通气个长期氧疗也许有用。可以提高生存率，然而却没有改善生活质量。持续气道内正压通气（CPAP）具有改善生存率和减少住院风险的明确益处。

4、外科治疗：

对于上叶为主的肺气肿并且在治疗前运动水平很低的患者，与药物治疗相比，外科肺减容术（LVRS）可以使得患者明显获益。尽管手术治疗不在相关的医保名录中，且价格不菲。对于合适的、特定的、极重度的 COPD 患者而言，肺移植术能够改善生活质量和其功能状态。

5、姑息治疗、终末期护理和临终关怀：

COPD 这种疾病的发展规律通常是，患者的症状改善但是健康状态持续下降，急性发作突然发生并且增加了死亡的风险。在住院的急性发作的 COPD 患者中，进展的呼吸衰竭、心血管疾病、恶性肿瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治疗、终末期护理和临终关怀是进展期 COPD 患者治疗的重要组成部分。

稳定期 COPD 的治疗

COPD 的诊断一旦确定，应当基于对患者当前症状和未来风险的个体化评估，对其进行以下的有效治疗：



临床医生应尽量以最小的治疗副反应来实现上述目标。但由于 COPD 患者经常伴有需要仔细鉴别和治疗的合并症，因此，要达到上述目标所面临的挑战是巨大的。

非药物治疗

COPD 的非药物治疗应当基于对患者当前症状及其急性加重发作风险的个体化评估来进行（详见表 6）：

表 6：COPD 的非药物治疗



急性加重期的治疗

COPD 急性加重发作的定义为：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。

1、如何评估急性加重发作的严重程度

（1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸室内空气时，PaO2＜8.0kpa（60mmHg），伴或不伴 PaCO2＞6.7 kpa（50mmHg），提示为呼吸衰竭。

（2）胸部 X 线影像对于排除其它诊断很有帮助。

（3）心电图有助于诊断患者合并存在的心脏疾病。

2、其它实验室检查

（1）全血细胞计数可明确患者有无红细胞增多症或出血。

（2）脓痰的存在足以提示应开始经验性的抗生素治疗。

（3）生化检查有助于明确患者有无电解质紊乱、糖尿病，以及营养不良。

不建议在急性加重发作时，对患者进行肺功能检查。因为此类患者难以完成该项检查，且检查结果也不够准确。

3、治疗

（1）氧疗：辅助性氧疗应调整供氧浓度，改善低氧血症，血氧浓度的目标值为 88%-92%。

（2）支气管舒张剂治疗：急性加重治疗首选短效支气管舒张剂，联用或不联用毒蕈碱受体拮抗剂。

表 7 稳定期 COPD 患者的药物治疗



表中药物系按字母顺序排列，并非首选顺序；竖排药物可单用，或与其他选项中的第一个药物联用，也可与替代选项中竖排的药物联用；SA= 短效；LA= 长效；ICS= 吸入糖皮质激素；PDE-4= 磷酸酯酶 -4；prn= 必要时

（3）全身性应用糖皮质激素：全身性应用糖皮质激素可缩短患者的康复时间，改善其肺功能（FEV1）及动脉低氧血症（PaO2）；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败，及其住院时间延长等风险。推荐剂量为：泼尼松 40mg/ 天，疗程 5 天。

（4）抗生素：适用于具有下列 3 种主要症状者：呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多；脓痰增多，且伴有一项其它的主要症状；需要机械通气者。

（5）辅助治疗：可根据患者的病情适当选用。包括维持适当的体液平衡（对于使用利尿剂者尤须注意）；使用抗凝剂；治疗合并症；注意营养支持等。

无论何时，医生都要采取严格而有效的措施，督促患者戒烟。因 COPD 急性加重而住院的患者，具有较高的深静脉血栓形成及肺栓塞风险，因此，应加强此类患者血栓形成的预防性治疗。

符合严重急性加重发作特征（表 8）的患者需住院治疗。而患者转诊的指征，以及 COPD 患者住院期间的治疗方案等，则主要取决于当地的医疗资源状况，以及当地医院的设施等。

表 8. COPD 急性加重发作特征



COPD 和合并症

COPD 常与其他疾病并存（合并症），合并症会对 COPD 的预后产生重大影响。总体来说，合并症的存在不应改变 COPD 的治疗，而合并症治疗也不应受到 COPD 的影响。

1、心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）：COPD 的主要合并症，也是 COPD 最常见和最重要的合并症。心脏选择性β受体阻滞剂不应在 COPD 患者中禁用。

2、骨质疏松症、焦虑 / 抑郁和认知功能障碍：也是 COPD 的常见合并症。但是这些合并症往往不能被及时诊断。存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较差。

3、肺癌：在 COPD 患者中很常见。研究已证实，肺癌是轻度 COPD 患者最常见的死亡原因。

4、重症感染：特别是呼吸系统感染，在 COPD 患者中很常见。

5、代谢综合症和糖尿病：合并糖尿病会对患者的预后产生影响。胃食管反流病（GERD）是一种全身性合并症，会对肺部病变产生影响。

随着 CT 在 COPD 患者中应用越来越广泛，不少既往通过 X 线检查而被漏诊的支气管扩张症得到了明确诊断。合并支气管扩张症会导致 COPD 急性加重病程延长、死亡率上升。

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编辑： 宝娟

二 : 慢性阻塞性肺疾病 - A+医学百科

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD），简称慢阻肺，是一组常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。在COPD的新定义中采用了“持续气流受限”这一概念，而不再用“不可逆性气流受限”这一旧名称。尤其是吸烟的老年男性，多部分都患有此病，表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。目前没有任何药物能够逆转慢阻肺的肺功能逐年下降的趋势，但通过药物治疗，可以显著改善患者的生活质量，故严格遵循医生的意见，使用必须的药物显得非常重要。值得反复强调的是：慢阻肺患者必须戒烟！戒烟是唯一能够延缓肺功能下降趋势的措施。COPD 的治疗只有起点没有终点，患者只要确诊，就需要终身治疗，与高血压、糖尿病的治疗概念完全一致。而且只要在没有药物副作用而且尚未发生AECOPD 时，需基本稳定在同一药物水平治疗。这既要引起COPD 患者重视，也要由医生积极引导。

目录

您所关心的问题，或许在慢阻肺20问可以找到答案。

流行病学

COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。1992年在中国国北部和中部地区，对102230名农村成人进行了调查，COPD的患病率为3％。近年来对中国国7个地区20245名成年人进行调查，COPD的患病率占40岁以上人群的8.2％。根据统计数据，在美国约有1600万人患有此病，它是美国第四位最常见死亡原因，由此所致死还在增加。估计2020年，COPD排在第三位导致死亡的病因上。

病因与发病机制

COPD的发病因素很多，迄今尚有许多发病因素不够明了，尚待研究。近年来认为，COPD有关发病因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面。明确的个体易感因素有α1-抗胰蛋白酶缺乏，最主要的环境因素就是吸烟，以及接触职业粉尘等。此外尚与化学物质、感染、社会经济地位等都有影响。

为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，如本章第一节所述香烟可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。

接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的COPD。

大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。

与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD发生发展的重要因素之一。

蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。吸人有害气体、有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏，多见于北欧血统的个体，中国尚未见正式报道。

有许多研究表明COPD患者的氧化应激增加。氧化物主要有超氧阴离子（O2-）、羟根（OH）、次氯酸（HClO）、H2O2和一氧化氮（NO）等。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应，如激活转录因子NF-κB，参与多种炎症因子的转录，如IL-8、TNF-а、NO诱导合成酶和环氧化物诱导酶等。

气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞蛋白酶3和基质金属蛋白酶引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。

如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD的发生、发展。

病理改变

COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。缓解期黏膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，腔内分泌物储留。基底膜变厚坏死。支气管腺体增生肥大，腺体肥厚与支气管壁厚度比值常大于0.55-0.79（正常小于0.4）。

各级支气管壁均有多种炎症细胞浸润，以中性粒细胞、淋巴细胞为主。急性发作期可见到大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，黏膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄。炎症导致气管壁的损伤-修复过程反复发生，进而引起气管结构重塑、胶原含量增加及瘢痕形成，这些病理改变是COPD气流受限的主要病理基础之一。

肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退。外观灰白或苍白，表面可见多个大小不一的大疱。镜检见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大疱，血液供应减少，弹力纤维网破坏。细支气管壁有炎症细胞浸润，管壁黏液腺及杯状细胞增生、肥大，纤毛上皮破损、纤毛减少。有的管腔纤细狭窄或扭曲扩张，管腔内有痰液存留。细支气管的血管内膜可增厚或管腔闭塞。按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型,全小叶型。及介于两者之间的混合型三类。其中以小叶中央型为多见。小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型是呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。有时两型同时存在一个肺内称混合型肺气肿。多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。

病理生理

在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气容积（FEV1）、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常，但有些患者小气道功能（直径小于2mm的气道）已发生异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常。缓解期大多恢复正常。随疾病发展，气道阻力增加、气流受限成为不可逆性。

慢性支气管炎并发肺气肿时，视其严重程度可引起一系列病理生理改变。早期病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，反映肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性降低。病变累及大气道时，肺通气功能障碍，最大通气量降低。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺气肿加重导致大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，导致生理无效腔气量增大；也有部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。如此，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，导致换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳储留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。

临床表现

每个COPD患者的临床病情取决于症状严重程度、全身效应和患者患有的各种并发症。常见症状有：

体征：COPD早期体征可不明星。随着疾病进展，常有如下体征：

若COPD急性加重，则症状更为明显，气促加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加等，还可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。

实验室检查

是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。

1．第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1％预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值者，可确定为持续的气流受限。

2．肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。

3．一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，该项指标对诊断有参考价值。

胸片对确定肺部并发症及其他疾病（比如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别有重要意义。COPD早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变；主要X线征为肺过度充气；肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大泡形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除了右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。

CT检查一般不作为常规检查。但当诊断有疑问时，高分辨率CI（HRCT）有助于鉴别诊断。另外，HRCT对于辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。

血气分析对晚期COPD患者十分重要。FEV1<40%预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床表现的患者，均应做血气分析。血气异常首先表现为轻中度低氧血症。随着疾病进展加重，并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg。

COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

诊断与严重程度分级

主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。持续气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值可确定为持续气流受限。

有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC<70％，而FEV1≥80％预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。

既往是根据FEV1/FVC、FEV1％预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。而在2011年的指南开始，一直到现在（2014年），慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病,COPD）的严重程度分级不再单纯依靠肺功能，而是把肺功能、患者健康状况、未来急性加重的风险、合并症等综合起来评估。

慢阻肺评估是根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及并发症情况进行综合评估，其目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健 康状况和未来急性加重的风险程度，最终目的是指导治疗。

采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(breathlessness measurementusing the modified British Medical Reseach Council，mMRC)对呼吸困难严重程度进行评估(表2)，或采用慢阻肺患者自我评估测试(COPD assessment test，CAT)问卷进行评估(表3)。一般只用一种评估就行了，没有必要两个都做。经常做的是CAT。

应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以FEV。占预计值％为分级标准。慢阻肺患者气流受限的肺功能分级分为4级(表4)。

上一年发生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。

临床医生要了解慢阻肺病情对患者的影响，应综合症状评估、肺功能分级和急性加重的风险，综合评估(图1，表5)的目的是改善慢阻肺的疾病管理。目前临床上采用mMRC分级或CAT评分作为症状评估方法，mMRC分级I>2级或CAT评分≥10分表明症状较重，通常没有必要同时使用2种评估方法。临床上评估慢阻肺急性加重风险也有2种方法：(1)常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法，气流受限分级Ⅲ级或Ⅳ级表明具有高风险；(2)根据患者急性加重的病史进行判断，在过去1年中急性加重次数i>2次或上一年因急性加重住院≥1次，表明具有高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。

鉴别诊断

多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。

有高血压、心脏病病史，听诊肺底部闻及湿罗音、胸部X线提示心脏扩大、肺水肿，肺功能测定提示限制性通气障碍（而非气流受限）

有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。

可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线片检查可发现病灶。

大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。

刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。

肺气肿是一病理诊断名词。呼吸气腔均匀规则扩大而不伴有肺泡壁的破坏时，虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变，即FEV1/FVC≥70%，与COPD不同。

并发症

常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。

如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。

COPD是一种常见病，而睡眠呼吸暂停低通气综合征也是一种多发病，故两者合并存在的几率相当高。某些重症COPD患者常死于夜间，尤其有明显低氧血症和高碳酸血症的COPD患者容易发生夜间睡眠期间忽然死亡。

由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。

治疗

值得反复强调的是：慢阻肺患者必须戒烟！戒烟是唯一能够延缓肺功能下降趋势的措施。COPD 的治疗只有起点没有终点，患者只要确诊，就需要终身治疗，与高血压、糖尿病的治疗概念完全一致。而且只要在没有药物副作用而且尚未发生AECOPD 时，需基本稳定在同一药物水平治疗。这既要引起COPD 患者重视，也要由医生积极引导。

1．教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

2．支气管舒张药 包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。目前认为慢阻肺患者长期使用长效制剂能改善生活质量，但长效制剂价格较为昂贵。但如果没有使用长效制剂，而急性加重入院的话花费更大。使用长效制剂也会急性加重，但概率比不用它要明显低。所以建议有经济条件的患者优先考虑长效制剂。

（1） β2肾上腺素受体激动剂：是当前用的最多效果最好的扩张支气管的药物。主要有沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100-200μg （ 1-2喷），定量吸入，疗效持续4-5小时，每24小时不超过8-12 喷。特布他林（terbutaline）气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，沙丁胺醇等都是短效的。其他长效药物包括尚有沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（ formoterol）等，每日仅需吸入2次，但这两个药物在中国没有上市，只有跟激素联合剂型的，比如舒利迭、信必可。综合评估分级在C/D级的慢阻肺患者，建议使用激素跟β2受体激动剂联合的剂型，比如上述舒利迭、信必可。单独用的长效β2受体激动剂目前在中国上市的只有茚达特罗（新药），一天用药1次，持续24小时以上，推荐使用。副作用一般不会太明显，可有肌肉震颤、心悸等。

（2）抗胆碱能药：是COPD常用的药物，主要品种有异丙托溴铵（ipratropinm）气雾剂，定量吸人，起效较沙丁胺醇慢，持续6 一8 小时，每次4o 一80 拌g ，每天3-4次。长效抗胆碱药有噻托溴铵（tiotropium bromide）选择性作用于M1、M3受体，每次吸人18μg, 每天一次，包括思力华和能倍乐（德国），也有国产的，叫天晴速乐。临床用的最多的是思力华，效果较好。

（3）茶碱类：茶碱类用来治疗COPD或是支气管哮喘已经有很长的历史，曾经一度被抛弃，后来又逐渐回归到治疗线上。很多资料证明茶碱类药物有效地舒张支气管的作用。但其不良反应相对而言较为多且明显，尤其是静脉使用茶碱，应该非常小心，因为容易中毒。用来口服的茶碱类药物有茶碱缓释片或茶碱控释片，0．2g，每12小时1次；氨茶碱（aminophylline） , 0.1g，每日3次。

3．祛痰药：对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索（ambroxol）, 30mg，每日3次，N-乙酞半胱氨酸（N-acetylcysteine）0.2g，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine） 0.5g，每日3次。稀化黏素0.5g，每日3次。

4．糖皮质激素 ：轻中度患者用激素可能并无积极治疗作用，若长期大量用还可造成严重副作用，故目前对轻中度患者用激素存在争议，多认为这部分患者不宜用激素。而对重度和极重度患者（Ⅲ级和Ⅳ级），反复加重的患者，有研究显示长期吸人糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。用激素的同时必须用支气管扩张剂，不可单独使用激素。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。

5．长期家庭氧疗（LTOT）： 对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO2 55-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0．55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.OL/min，吸氧时间10-15h/d。目的是使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90％。

可进一步阅读科普教育文：慢阻肺家庭氧疗的实施。

急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰；或者是需要改变用药方案。

1．确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

2．根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

3．支气管舒张药： 药物同稳定期。

有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗，如应用沙丁胺醇500μg 或异丙托嗅按500μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250-500μg，通过小型雾化器给患者吸人治疗以缓解症状。

4．低流量吸氧 ： 发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸人的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（％）=21+4×氧流量（L/min）。一般吸人氧浓度为28%-30%，应避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

5．抗生素 ： 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。如门诊可用阿莫西林／克拉维酸、头孢唑肟0.25g每日3次、头孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0．4g每日1次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次；较重者可应用第三代头孢菌素如头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每天1次。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌，根据药敏结果选用抗生素。

6．糖皮质激素 ： 对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d, 也可静脉给予甲泼尼龙40mg-80mg每日一次。连续5-7天。静脉用地塞米松是一种副作用比较大的用法，应该尽量少用。

7．祛痰剂溴己新8-16mg，每日3次；盐酸氨溴索3Omg，每日3次酌情选用。

如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关词条内容。

患者注意事项预防

COPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟是预防COPD的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPD的发生和发展。控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸人，可减轻气道和肺的异常炎症反应。积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，可能有助于减少以后COPD的发生。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、卡介菌多糖核酸等对防止COPD患者反复感染可能有益。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。此外，对于有COPD高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现COPD并及时予以干预。COPD的早期发现和早期干预重于治疗。

参看参考文献

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三 : 慢性阻塞性肺疾病如何鉴别诊断？

一、支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。[www.61k.com）哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。

二、支气管扩张有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性?音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。

三、肺结核可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现病灶。

四、肺癌有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。

五、其他原因所致呼吸气腔扩大肺气肿是一病理诊断名词。呼吸气腔均匀规则扩大而不伴有肺泡壁的破坏时，虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变，即FEV1/FVC≥70%，与COPD不同。

四 : 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)

生堡箜夔塑噔嘿苤壹！！！！生！旦笙堑鲞筮堡塑坠ｉ！』旦！！丝曼！！囱！Ｑｉ！：垒Ｐ巫！！Ｑ！！：ｙ！！：堑：№：堡

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．诊疗方案．

慢性阻塞性肺疾病诊治指南（２０１３年修订版）

中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组

慢性阻塞性肺疾病（ｃｈｒｏｎｉｃ

ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ

ｐｕｌｍｏｎａｒｙ

ｄｉｓｅａｓｅ，简称慢阻肺）是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。我国对７个地区

２０

２４５名成年人进行调查，结果显示４０岁以上人群中慢阻

肺的患病率高达８．２％。据“全球疾病负担研究项目（Ｔｈｅ

ＧｌｏｂａｌＢｕｒｄｅｎｏｆＤｉｓｅａｓｅ

Ｓｔｕｄｙ）”估计，２０２０年慢阻肺将位居

全球死亡原因的第３位。世界银行和世界卫生组织的资料表明，至２０２０年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第５位。为了规范慢阻肺的诊治，保证医疗质量，提高临床１二作水平，从而更有效地减轻患者的病痛，提高生命质量，降低病死率，减轻疾病负担，１９９７年中华医学会呼吸病学分会曾组织我国有关专家参照国际经验，并结合我国实际情况，制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）”。在此基础上，参照２００１年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（ｇｌｏｂａｌ

ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅｆｏｒ

ｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｌｕｎｇ

ｄｉｓｅａｓｅ，ＧＯＬＤ）颁布的第ｌ版“慢性阻

塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”（ｇｌｏｂａｌ

ｓｔｒａｔｅｇｙ

ｆｏｒ

ｔｈｅ

ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，

ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，

ａｎｄ

ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ

ｏｆｃｈｒｏｎｉｃ

ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ），中华医学会呼吸病学分会慢

性阻塞性肺疾病学组于２００２年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”，并于２００７年发布了该指南的修订版。上述文件对提高我国慢阻肺的临床诊治水平以及促进与慢阻肺相关的临床研究工作发挥了重要的指导作用。

２００７年以来，我国与慢阻肺有关的临床科研工作获得了重大进展，同时，国际学术界对慢阻肺的认识也发生了深刻变化，ＧＯＬＤ在２０１１年对其技术文件进行了重要修订。为了及时反映国内外的研究进展，更好地指导我国慢阻肺的临床诊治和研究工作，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组组织了对“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（２００７年修订版）”的修订工作。

一、定义

慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。慢阻肺可存在多种合并症。急性加重和合并症影响

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１３．０４．００７

基金项目：“十二五”国家科技支撑计划课题“呼吸系统疾病ｌ临床技术转化研究”（２０１２ＢＡｌ０５８０１）

通信作者：姚婉贞，Ｅｍａｉｌ：ｙａｏｗａｎｚｈｅｎ＠１２６．ｃｏｎ

万方数据

患者整体疾病的严重程度。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，ＦＥＶ．／ＦＶＣ＜７０％表明存在持续气流受限。慢性咳嗽、咳痰常早于气流受限许多年存在，但非所有具有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为慢阻肺，部分患者可仅有持续气流受限改变，而无慢性咳嗽、咳痰症状。

慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰３个月以上，并连续２年以上者。肺气肿则是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺；如患者仅有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。

虽然支气管哮喘（简称哮喘）与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反应性也有明显差别。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，这是其不同于慢阻肺的一个关键特征。但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一位患者，且由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。

一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。

二、发病机制

慢阻肺的发病机制尚未完全明了，吸入有害颗粒或气体可引起肺内氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎症反应。慢阻肺患者肺内炎症细胞以肺泡巨噬细胞、中性粒细胞

和ＣＤ；Ｔ细胞为主，激活的炎症细胞释放多种炎性介质，包

括白三烯Ｂ。、ＩＬ一８、肿瘤坏死因子一０【（ＴＮＦ一０【）等，这些炎性介质能够破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）等也在慢阻肺的发病中起重要作用。

三、病理学表现

慢阻肺特征性的病理学改变存在于气道、肺实质和肺血管。在中央气道，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大

和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道内，慢性炎症反应导致气道壁损伤和修复的过程反复发生。修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞。

?２５６?

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慢阻肺患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央楚肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时这些破坏常发生于肺的上部区域，但随着病情的发展，可弥漫分布于全肺并破坏毛细血管床。

慢阻肺的肺血管改变以血管壁增厚为特征，内膜增厚是最早的结构改变，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。慢阻肺加重时，平滑肌细胞增生肥大、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。慢阻肺晚期继发肺心病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。

四、病理生理学改变

在慢阻肺的肺部病理学改变基础上，ｆｆ｛现相应的慢阻肺特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、小气道炎症、纤维化及管腔内渗出、气流受限和气体陷闭引起的肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病．以及全身的不良效应。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽和多痰，这些症状可出现在其他症状和病理生理异常发生之前。肺泡附着的破坏使小气道维持开放能力受损，这在气流受限的发生中也有一定作用。

随着慢阻肺的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏和肺血管异常等降低了肺气体交换能力，产生低氧血症，并可＿Ｌ｝５现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，导致肺循环的结构重组。慢阻肺晚期｝｝｛现肺动脉高压，进而产生慢性肺源性心脏病及有心衰竭，提示预后不良。

慢阻肺可以导致全身不良效应，包括全身炎症反应和骨骼肌功能不良，并促进或加重合并症的发生等，，全身炎症表现有全身氧化负荷异常增高、循环血液中促炎症细胞因子浓度异常增高及炎症细胞异常活化等，骨骼肌功能不良表现为骨骼肌重量逐渐减轻等。慢阻肺的全身不良效应可使患者的活动能力受限加剧，生命质量下降，预后变差，因此具有重要的临床意义。

五、危险因素

引起慢阻肘ｉ的危险因素包括个体易感因素和环境因素，两者相互影响。

（一）个体因素

某些遗传因素可增加慢阻肺发病的危险性，即慢阻肺有遗传易感性。已知的遗传因素为ｄ。一抗胰蛋白酶缺乏，重度ｄ，．抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关，迄今我国尚未见ａ．一抗胰蛋白酶缺乏引起肺气肿的正式报道。哮喘和气道高反应性是慢阻肺的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。

（二）环境因素

１．吸烟：吸烟是慢阻肺最重要的环境发病因素。吸烟者的肺功能异常率较高，ＦＥＶ．年下降率较快，吸炯者死于慢阻肺的人数多于非吸烟者。被动吸烟也可能导致呼吸道症状及慢阻肺的发生。孕妇吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及其在子宫内的发育，并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。

２．空气污染：化学气体（氯、氧化氮和二氧化硫等）对支

万方数据

气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，慢阻肺急性发作显著增多。其他粉尘也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。大气中直径２．５—１０“ｍ的颗粒物，即ＰＭ（ｐａｒｔｉｃｕｌａｔｅｍａｔｔｅｒ）２．５和ＰＭｌ０可能与慢阻肺的发生有一定关系。

３．职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘（二氧化硅、煤尘、棉尘和蔗尘等）及化学物质（烟雾、过敏原、下业废气和室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致慢阻肺的发生。接触某些特殊物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原也可使气道反应性增加。

４．生物燃料烟雾：生物燃料是指柴草、木头、木炭、庄稼杆和动物粪便等，其烟雾的主要有害成分包括碳氧化物、氮

氧化物、硫氧化物和未燃烧完全的碳氢化合物颗粒与多环有

机化合物等。使用生物燃料烹饪时产生的大量烟雾可能是不吸烟妇女发生慢阻肺的重要原因。生物燃料所产生的室内空气污染与吸烟具有协同作用。

５．感染：呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的另一个重要因素，病毒和（或）细菌感染是慢阻肺急性加重的常见原因。儿童期重度下呼吸道感染与成年时肺功能降低及呼吸系统症状的发生有关。

６．社会经济地位：慢阻肺的发病与患者的社会经济地位相关，室内外空气污染程度不同、营养状况等与社会经济地位的差异也许有一定内在联系；低体重指数也与慢阻肺的发病有关，体重指数越低，慢阻肺的患病率越高。吸烟和体重指数对慢阻肺存在交互作用。

六、临床表现

１．症状：慢阻肺的特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难，咳嗽和咳痰。慢性咳嗽和咳痰常先于气流受限多年而存在．然而有些患者也可以无慢性咳嗽和咳痰的症状。常见症状：（１）呼吸困难：这是慢阻肺最重要的症状，也是患者体能丧失和焦虑不安的主要原因。患者常描述为气短、气喘和呼吸费力等。早期仅在劳力时ｍ现，之后逐渐加重，以致１３常活动甚至休息时也感到气短；（２）慢性咳嗽：通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整１３均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著，少数病例咳嗽不伴有咳痰，也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状；（３）咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多，合并感染时痰量增多，常有脓性痰；（４）喘息和胸闷：这不是慢阻肺的特异性症状，部分患者特别是重症患者有明显的喘息，听诊有广泛的吸气相或呼气相哮鸣音，胸部紧闷感常于劳力后发生，与呼吸费力和肋间肌收缩有关。临床上如果听诊未闻及哮鸣音，并不能排除慢阻肺的诊断，也不能由于存在上述症状而确定哮喘的诊断；（５）其他症状：在慢阻肺的临床过程中，特别是程度较重的患者可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等，长时间的剧烈咳嗽可导致咳嗽性晕厥，合并感染时可咯血痰。

２．病史：（１）危险因素：吸烟史、职业性或环境有害物质

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接触史；（２）既往史：包括哮喘史、过敏史、儿童时期呼吸道感染及其他呼吸系统疾病；（３）家族史：慢阻肺有家族聚集倾向；（４）发病年龄和好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史，随着病情进展，急性加重愈渐频繁；（５）合并症：心脏病、骨质疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等；（６）慢阻肺对患者生命质量的影响：多为活动能力受限、劳动力丧失、抑郁和焦虑等；（７）慢性肺源性心脏病史：慢阻肺后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可合并慢性肺源性心脏病和右心衰竭。

３．体征：慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，常出现以下体征：（１）视诊及触诊：胸廓形态异常，如胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽和腹部膨凸等，常见呼吸变浅、频率增快、辅助呼吸肌（如斜角肌和胸锁乳突肌）参加呼吸运动，重症患者可见胸腹矛盾运动，患者不时用缩唇呼吸以增加呼出气量，呼吸困难加重时常采取前倾坐位，低氧血症患者可出现黏膜和皮肤发绀，伴有右心衰竭的患者可见下肢水肿和肝脏增大；（２）叩诊：肺过度充气可使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音；（３）听诊：双肺呼吸音可减低，呼气延长，可闻及干性哕音，双肺底或其他肺野可闻及湿哕音，心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

七、实验室检查及其他监测指标

１．肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的重复性较好的客观指标，对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以ＦＥＶ．和ＦＥＶ。／ＦＶＣ降低来确定的。ＦＥＶ。／ＦＶＣ是慢阻肺的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。ＦＥＶ．占预计值％是评价中、重度气流受限的良好指标，因其变异性小，易于操作，应作为慢阻肺的肺功能检查基本项目。患者吸人支气管舒张剂后的ＦＥＶ，／ＦＶＣ＜７０％，可以确定为持续存在气流受限。目前已经认识到，正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，应用ＦＥＶ，／ＦＶＣ＜７０％这个固定比值可能导致某些健康老年人被诊断为轻度慢阻肺，也会对＜４５岁的成年人造成慢阻肺的诊断不足。因此，目前很难科学地确定用哪项标准诊断慢阻肺更合适。应用固定比值造成个别患者产生慢阻肺的误诊和诊断过度，其风险有限。因为肺功能仅仅是确立慢阻肺临床诊断的一项参数，其他参数包括症状和危险因素。

气流受限可导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和残气容积增高，肺活量减低。肺总量增加不及残气容积增加的程度大，故残气容积与肺总量之比增高。肺泡间隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，Ｄ。ＣＯ降低，Ｄ。ＣＯ与肺泡通气量之比较单纯Ｄ．ｃ０更敏感。深吸气量是潮气量与补吸气量之和，深吸气量与肺总量之比是反映肺过度膨胀的指标，在反映慢阻肺呼吸困难程度甚至预测慢阻肺生存率方面具有意义。

支气管舒张试验作为辅助检查，不论是用支气管舒张剂还是口服糖皮质激素（简称激素）进行支气管舒张试验，患

万方数据

者在不同的时间进行支气管舒张试验，其结果可能并不相同。因此，支气管舒张试验不能预测疾病的进展，也不能可

靠预测患者对治疗的反应。目前气流受限的可逆程度没有

作为慢阻肺的诊断条件，也未用于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断。

２．胸部ｘ线检查：ｘ线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别具有重要意义。慢阻肺早期ｘ线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多和紊乱等非特征性改变；主要ｘ线征象为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的ｘ线特征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。

３．胸部ＣＴ检查：ＣＴ检查一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时，ＣＴ检查有益，高分辨率ＣＴ对辨别小叶中一ｔＬ，型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。

４．脉搏氧饱和度（ＳｐＯ：）监测和血气分析：慢阻肺稳定期患者如果ＦＥＶ．占预计值％＜４０％，或临床症状提示有呼吸衰竭或右侧心力衰竭时应监测ＳｐＯ：。如果ＳｐＯ：＜９２％，应该进行血气分析检查。呼吸衰竭的血气分析诊断标准为海平面呼吸空气时ＰａＯ，＜６０ｍｍ

Ｈｇ（１

ｍｍ

Ｈｇ＝０．１３３ｋＰａ），

伴或不伴有ＰａＣＯ，＞５０

ｍｍ

Ｈｇ。

５．其他实验室检查：低氧血症（ＰａＯ，＜５５

ｍｍ

Ｈｇ）时廊

红蛋白和红细胞可以增高，血细胞比容＞０．５５可诊断为红细胞增多症，有些患者表现为贫血。患者合并感染时，痰涂片中可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌。

八、诊断与鉴别诊断

１．全面采集病史进行评估：诊断慢阻肺时，首先应全面采集病史，包括症状、接触史、既往史和系统回顾。症状包括慢性咳嗽、咳痰和气短。既往史和系统回顾应注意：童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病（如肺结核），慢阻肺和呼吸系统疾病家族史，慢阻肺急性加重和住院治疗病史，有相同危险因素（吸烟）的其他疾病（如心脏、外周血管和神经系统疾病），不能解释的体重下降，其他非特异性症状（喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛），还要注意吸烟史（以包年计算）及职业、环境有害物质接触史等。

２．诊断：慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸人支气管舒张剂后ＦＥＶ．／ＦＶＣ＜７０％即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。因此，持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的必备条件。肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。凡具有吸烟史和（或）环境职业污染及生物燃料接触史，临床上有呼吸困难或咳嗽、咳痰病史

２５８?

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者，均应进行肺功能检查。慢阻肺患者早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部ｘ线检查有助于确定肺过度充气

的程度及与其他肺部疾病鉴别。

３．鉴别诊断：慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别（表１），尤其要注意与哮喘进行鉴别。慢阻肺多于中年后起病，而哮喘则多在儿童或青少年期起病；慢阻肺症状缓慢进展，逐渐加重，而哮喘则症状起伏较大；慢阻肺多有长期吸烟史和（或）有害气体和颗粒接触史，而哮喘常伴有过敏体质、过敏性鼻

炎和（或）湿疹等，部分患者有哮喘家族史。然而，应用目前

的影像学和生理测定技术对某些慢性哮喘与慢阻肺患者进行明确的鉴别诊断是不可能的，这两种疾病可同时在少数患者中重叠存在，应个体化应用抗炎药物和其他各种治疗方法。其余可能潜在的疾病，通常容易与慢阻肺相鉴别。

表１慢阻肺与其他疾病的鉴别诊断要点

疾病

鉴别诊断要点

慢阻肺

中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史或其他烟雾接触史哮喘

早年发病（通常在儿童期），每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和（或）湿疹，有哮喘家族史充血性心力衰竭胸部ｘ线片示心脏扩大、肺水肿，肺功能检查提示有限制性通气障碍而非气流受限支气管扩张症大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿哕音，杵状指，ｘ线胸片或ＣＴ示支气管扩张、管壁增厚肺结核

所有年龄均可发病，ｘ线胸片示肺浸润性病灶或结节状、空洞样改变，微生物检查可确诊，流行地区高发闭塞性细支气发病年龄较轻，不吸烟，可能有类风湿关节炎病管炎

史或烟雾接触史，呼气相ＣＴ显示低密度影

弥漫性泛细支主要发生在亚洲人群中，多为男性非吸烟者，几气管炎

乎均有慢性鼻窦炎，ｘ线胸片和高分辨率ＣＴ示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征

九、慢阻肺的评估

慢阻肺评估是根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及并发症情况进行综合评估，其目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来急性加重的风险程度，最终目的是指导治疗。

Ｉ．症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（ｂｒｅａｔｈｌｅｓｓｎｅｓｓ

ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｕｓｉｎｇ

ｔｈｅｍｏｄｉｆｉｅｄＢｒｉｔｉｓｈＭｅｄｉｃａｌ

Ｒｅｓｅａｃｈ

Ｃｏｕｎｃｉｌ，ｍＭＲＣ）对呼吸困难严重程度进行评估（表

２），或采用慢阻肺患者自我评估测试（ＣＯＰＤａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｔｅｓｔ，

ＣＡＴ）问卷进行评估（表３）。

２．肺功能评估：应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以ＦＥＶ。占预计值％为分级标准。慢阻肺患者气流受限的肺功能分级分为４级（表４）。

３．急性加重风险评估：上一年发生≥２次急性加重史者，或上一年因急性加重住院１次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。

万方数据

表２改良版英国医学研究委员会呼吸问卷

呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度

０级只有在剧烈活动时感到呼吸困难

１级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短

２级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息３级在平地行走约１００ｍ或数分钟后需要停下来喘气４级

因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难

表３慢阻肺患者自我评估测试问卷（分）

从不咳嗽

总是在咳嗽一点痰也没有

有很多很多痰爬蓑薯‰燃眈旺亚

没有任何胸闷的感觉有很严重的胸闷感觉

爬坡或上１层楼梯没有气喘的感觉

Ｉ：Ｌ二Ｌ二Ｌ二ＬＬ二Ｉ

时，感觉严重喘不过气来在家里能够做任何在家里做任何事情事情都很受影响尽管有肺部疾病，但对由于有肺部疾病，外出很有信心对离开家一点信心都没有

睡眠非常好由于有肺部疾病，睡眠相当差精力旺盛

一点精力都没有

注：数字０—５表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打×，每个问题只能标记１个选项

一一一一

表４气流受限严重程度的肺功能分级

注：为吸入支气管舒张剂后的ＦＥＶ，值

４．慢阻肺的综合评估：临床医生要了解慢阻肺病情对患者的影响，应综合症状评估、肺功能分级和急性加重的风险，综合评估（图１，表５）的目的是改善慢阻肺的疾病管理。目前临床上采用ｍＭＲＣ分级或ＣＡＴ评分作为症状评估方法，ｍＭＲＣ分级Ｉ＞２级或ＣＡＴ评分≥１０分表明症状较重，通常没有必要同时使用２种评估方法。临床上评估慢阻肺急性加重风险也有２种方法：（１）常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法，气流受限分级Ⅲ级或Ⅳ级表明具有高风险；（２）根据患者急性加重的病史进行判断，在过去１年中急性加重次数ｉ＞２次或上一年因急性加重住院≥１次，表明具有高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。

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?２５９

交Ⅳ级

≥２次

淘惫

醪醛Ⅲ级一曲似薄鳝

譬ｅＩＩ级ｌ蹦ｌ趣＜２次

澈鹾

Ｉ级

撸

－崃Ｃ分级＜２级“Ｒｃ分级≥２级

ＣＡＴ评分＜１０分

ＣＡＴ评分≥１０分

注：ｍＭＲＣ：英国医学研究委员会呼吸问卷；ＣＡＴ：慢阻肺评估测试

图１慢阻肺综合评估的示意图

表５慢阻肺的综合评估

慢阻肺的病程可分为：（１）急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现；（２）稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。

十、慢阻肺稳定期的管理

管理目标：（１）减轻当前症状：包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况；（２）降低未来风险：包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重及减少病死率。

（一）教育与管理

通过教育与管理可以提高患者和有关人员对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生命质量。主要内容包括：（１）教育与督促患者戒烟；（２）使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识；（３）掌握一般和某些特殊的治疗方法；（４）学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；（５）了解赴医院就诊的时机；（６）社区医生定期随访管理。

（二）控制职业性或环境污染

避免或防止吸人粉尘、烟雾及有害气体。（三）药物治疗

药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生命质量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。

１．支气管舒张剂：支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状的主要治疗

万方数据

措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减

轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的ＦＥＶ．得到改善。与口服药物相比，吸人剂的不良反应小，因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张剂有ｐ：一受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物作用及患者的治疗反应选用。定期使用短效支气管舒张剂价格较为低廉，但不如长效制剂使用方便。联合应用不同作用机制与作用时间的药物可以增

强支气管舒张作用，减少不良反应。联合应用３２－受体激动

剂、抗胆碱药物和（或）茶碱，可以进一步改善患者的肺功能与健康状况。

ｐ：一受体激动剂：主要有沙丁胺醇和特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内起效，１５—３０ｍｉｎ达到峰值，疗效

持续４～５ｈ，每次剂量１００～２００Ｉｘｇ（每喷１００ｔｘｇ），２４ｈ内不超过８～１２喷。主要用于缓解症状，按需使用。福莫特罗（ｆｏｒｍｏｔｅｒ０１）为长效定量吸人剂，作用持续１２ｈ以上，较短效３２－受体激动剂更有效且使用方便，吸入福莫特罗后１—

３

ｍｉｎ起效，常用剂量为４．５—９ｐ，ｇ，每１３２次。茚达特罗

（ｉｎｄａｃａｔｅｒ０１）是一种新型长效３２－受体激动剂，２０１２年７月已在我国批准上市，该药起效快，支气管舒张作用长达２４

ｈ，

每日１次吸人１５０或３００斗ｇ可以明显改善肺功能和呼吸困难症状，提高生命质量，减少慢阻肺急性加重。

抗胆碱药：主要品种有异丙托溴铵（ｉｐｒａｔｒｏｐｉｕｍ）气雾剂，可阻断Ｍ胆碱受体，定量吸人时开始作用时间较沙丁胺醇等短效３２－受体激动剂慢，但其持续时间长，３０～９０ｍｉｎ达最大效果，可维持６～８ｈ，使用剂量为４０～８０斗ｇ（每喷阻肺患者的健康状况。噻托溴铵（ｔｉｏｔｒｏｐｉｕｍ）是长效抗胆碱药，可以选择性作用于Ｍ，和Ｍ．受体，作用长达２４ｈ以上，吸人剂量为１８斗ｇ，每日１次，长期使用可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生命质量，也可减少急性加重频率。

茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，在治疗慢阻肺中应用广泛。该药还有改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水盐排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。但总的来看，在一般治疗剂量的血浓度下，茶碱的其他多方面作用不很突出。缓释型或控释型茶碱每日口服１～２次可以达到稳定的血浆浓度，对治疗慢阻肺有一定效果。监测茶碱的血浓度对估计疗效和不良反应有一定意义，血液中茶碱浓度＞５ｍｇ／Ｌ即有治疗作用；＞１５ｍｇ／Ｌ时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药和利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，老年人、持续发热、心力衰竭和肝功能损害较重者，以及同时应用西咪替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星等）和口服避孕药等均可增加茶碱的血浓度。

２．激素：慢阻肺稳定期长期应用吸入激素治疗并不能阻止其ＦＥＶ．的降低趋势。长期规律的吸人激素适用于ＦＥＶ。占预计值％＜５０％（Ⅲ级和Ⅳ级）且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。吸人激素和３２－受体激动剂联合应用较分别

２０斗ｇ），每日３～４次，该药不良反应小，长期吸人可改善慢

?２６０?

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单用的效果好，目前已有氟地卡松／沙美特罗、布地奈钞福

莫特罗两种联合制剂。ＦＥＶ。占预计值％＜６０％的患者规律吸入激素和长效１３：一受体激动剂联合制剂，能改善症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率。不推荐对慢阻肺

患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。

３．磷酸二酯酶４（ＰＤＥ－４）抑制剂：ＰＤＥ－４抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。该类药物中罗氟司特（ｒｏｆｌｕｍｉｌａｓｔ）已在某些国家被批准使用，每日１次口服罗氟司特虽无直接舒张支气管的作用，但能够改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的ＦＥＶ．。对于存在慢性支气管炎、重度至极重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者，罗氟司特可使需用激素治疗的中重度急性加重发生率下降约１５％一２０％。罗氟司特联合长效支气管舒张剂可改善肺功能，但对患者相关预后，尤其是在急性加重方面的作用还存在争议。目前尚未见关于罗氟司特和吸人激素的对照或联合治疗研究。不良反应：最常见的有恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍和头痛，发生在治疗早期，可能具有可逆性，并随着治疗时间的延长而消失。对照研究结果显示，在罗氟司特治疗期间出现不明原因的体重下降（平均２ｋｇ），因此建议在治疗期间监测体重，低体重患者避免使用。对有抑郁症状的患者也应谨慎使用。罗氟司特与茶碱不应同时应用。

４．其他药物：（１）祛痰药（黏液溶解剂）：慢阻肺患者的气道内产生大量黏液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气功能，但其效果并不确切，仅对少数有黏痰的患者有效。常用药物有盐酸氨溴索（ａｍｂｒｏｘ０１）、乙酰半胱氨酸等；（２）抗氧化剂：慢阻肺患者的气道炎症导致氧化负荷加重，促使其病理生理变化。应用抗氧化剂（Ｎ．乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等）可降低疾病反复加重的频率；（３）免疫调节剂：该类药物对降低慢阻肺急性加重的严重程度可能具有一定作用，但尚未得到确证，不推荐作为常规使用；（４）疫苗：流行性感冒（流感）疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗，应根据每年预测的流感病毒种类制备，该疫苗可降低慢阻肺患者的严重程度和病死率，可每年接种１次（秋季）或２次（秋、冬季）。肺炎球菌疫苗含有２３种肺炎球菌荚膜多糖，虽已用于慢阻肺患者，但尚缺乏有力的临床观察资料；（５）中医治疗：对慢阻肺患者也应根据辨证施治的中医治疗原则，某些中药具有祛痰、支气管舒张和免疫调节等作用，值得深入研究。

（四）氧疗

长期氧疗的目的是使患者在海平面水平静息状态下达

到ＰａＯ：ｔ＞６０

ｍｍ

Ｈｇ和（或）使ＳａＯ：升至９０％，这样才可维

持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应。慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗，可以提高有慢性呼吸衰竭患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在极重度慢阻肺患者中应用，具体指征：（１）ＰａＯ，≤５５

ｍｍ

Ｈｇ或ＳａＯ，≤

８８％，有或无高碳酸血症；（２）ＰａＯ，为５５～６０

ｍｍ

Ｈｇ或

万方数据

ＳａＯ，＜８９％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞０．５５）。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量１．０—２．０Ｌ／ｍｉｎ，每Ｌｔ吸氧持续时间＞１５

ｈ。

（五）通气支持

无创通气已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者。无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处。无创通气可以改善生存率但不能改善生命质量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，应用持续正压通气在改善生存率和住院率方面有明确益处。

（六）康复治疗

康复治疗对进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的慢阻肺患者，可以改善其活动能力，提高生命质量，这是慢

阻肺患者一项重要的治疗措施。康复治疗包括呼吸生理治

疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等多方面措施。呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表呼吸，以帮助患者克服急性呼吸困难等措施。肌肉训练有全身性运动和呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。营养支持的要求应达到理想体重，同时避免摄入高碳水化合物和高热量饮食，以免产生过多二氧化碳。

（七）外科治疗

１．肺大疱切除术：该手术对有指征的患者可减轻呼吸困难程度和改善肺功能，因此，术前胸部ＣＴ检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对决定是否手术非常重要。

２．肺减容术：该手术通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，可以提高患者的运动能力和健康状况，但不能延长寿命，主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康

复训练后运动能力无改善的部分患者，但其费用较高，属于

试验性、姑息性外科手术的一种，不建议广泛应用。

３．支气管镜肺减容术：对于重度气流受限（ＦＥＶ．占预计值％为１５％～４５％）、胸部ＣＴ示不均匀肺气肿及过度通气（肺总量＞１００％且残气容积占预计值％＞１５０％）的慢阻肺患者，该手术可轻微改善肺功能、活动耐量和症状，但术后慢阻肺急性加重、肺炎和咯血情况相对较多，尚需要更多的数据来明确适应证。

４．肺移植术：该手术对适宜的慢阻肺晚期患者，可以改善肺功能和生命质量，但手术难度和费用较高，难以推广应用。

总之，慢阻肺稳定期的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有所不同。慢阻肺分级治疗药物推荐方案见表６。

十一、慢阻肺急性加重的管理

慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要组成部分，因为急性加重可降低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化，数周才能恢复，加快患者肺功能下降速率，特别

生堡缱夔塑唑堕苤查！Ｑ！！生璺旦笠堑鲞箜！塑堡！鱼』！！蛙望堕！！Ｐ堡垡！：垒Ｅ鲤！Ｑ！！：！！！：堑：盟！：兰?２６ｌ?

表６慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐方案

注：ＳＡＭＡ：短效抗胆碱药；ＳＡＢＡ：短效［ｈ－受体激动剂；ＬＡＭＡ：长效抗胆碱药；ＬＡＢＡ：长效Ｂ２一受体激动剂；ＩＣＳ：吸人激素；ＰＤＥ－４：磷酸二酯酶４；替代方案中的药物可单独应用或与首选方案和次选方案中的药物联合应用；各栏中药物并非按照优先顺序排序

是与住院患者的病死率增加相关，加重社会经济负担。械通气治疗。

（一）慢阻肺急性加重的原因胸部影像学和心电图检查：胸部ｘ线检查有助于鉴别慢阻肺急性加重可由多种原因所致，最常见的有气管、慢阻肺急性加重与其他具有类似症状的疾病，心电图对诊断支气管感染，主要为病毒、细菌感染。部分病例急性加重的心律失常、心肌缺血和右心室肥厚有所帮助。增强ｃＴ肺动原因难以确定，一些患者表现出急性加重的易感性，每年急脉血管成像对诊断肺栓塞有重要价值，血浆Ｄ一二聚体阴性性加重Ｉ＞２次，被定义为频繁急性加重。环境、理化因素改有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞，同位素通气灌注扫变，稳定期治疗不规范等均可导致急性加重。肺炎、充血性描对发现段以下肺动脉栓塞有一定诊断价值。低血压或高心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺血栓栓塞症等的症流量吸氧后ＳａＯ：不能升至６０ｍｍＨｇ以上则提示可能存在状酷似慢阻肺急性发作，需要仔细加以鉴别。肺栓塞，如果临床上高度怀疑慢阻肺急性加重合并肺栓塞而

（二）慢阻肺急性加重的诊断和严重程度评价检查条件受限时，则应同时处理慢阻肺急性加重和肺栓塞。慢阻肺急性加重的诊断主要依靠患者急性起病的临床其他实验室检查：血红细胞计数及血细胞比容有助于了过程，其特征是呼吸系统症状恶化超出日间的变异，并由此解有无红细胞增多症或贫血、出血。部分患者血白细胞计数需要改变其药物治疗。主要表现有气促加重，常伴有喘息、增高及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证，但通常慢胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变及发阻肺急性加重患者白细胞计数并无明显改变。热等，也可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清当慢阻肺患者症状加重、有脓性痰时，应给予抗生素治等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部影像疗，若患者对初始抗生素治疗反应不佳，则应进行痰培养及学异常时也可能为慢阻肺急性加重的征兆。气促加重，咳

嗽、痰量增多及出现脓性痰常提示有细菌感染。细菌药物敏感性试验。降钙素原Ⅲ是细菌感染的特异性标

志物，可能有助于决定是否使用抗生素。此外，血液生化检

慢阻肺急性加重的评价基于患者的病史、反映严重程度

的体征及实验室检查。病史包括慢阻肺气流受限的严重程查有助于确定引起慢阻肺急性加重的其他因素，如电解质紊度、症状加重或出现新症状的时间、既往急性加重次数（总乱（低钠、低钾和低氯血症等）、糖尿病危象或营养不良等，数／住院次数）、合并症、目前治疗方法和既往机械通气使用也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。

情况。与急性加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉（三）治疗

血气检测结果和其他实验室检查指标进行对比，对判断慢阻慢阻肺急性加重的治疗目标为最小化本次急性加重的肺急性加重及其严重程度评估甚为重要。对于严重慢阻肺影响，预防再次急性加重的发生。根据慢阻肺急性加重和患者，意识变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时（或）伴随疾病的严重程度，患者可以院外治疗或住院治疗，送医院救治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾多数患者可以使用支气管舒张剂、激素和抗生素在院外治呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭和血流动力学不稳定等征疗。慢阻肺急性加重可以预防，减少急性加重及住院次数的象，也有助于判定慢阻肺急性加重的严重程度。措施有戒烟，接种流感和肺炎疫苗，掌握吸人装置用法等与

肺功能测定：急性加重期间不推荐进行肺功能检查，因治疗有关的知识，吸人长效支气管舒张剂或联合应用吸人激为患者无法配合且检查结果不够准确。素，使用ＰＤＥ－４抑制剂。

动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件下，１．院外治疗：慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可ＰａＯ，＜６０ｍｍＨｇ和（或）ＰａＣＯ，＞５０ｍｍＨｇ，提示有呼吸衰以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的竭。如ＰａＯ，＜５０ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ，＞７０ｍｍＨｇ，ｐＨ值＜７．３０时机。院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂提示病情严重，需进行严密监护或入住ＩＣＵ行无创或有创机量及频度，单一吸人短效ｐ：一受体激动剂或联合应用吸入短万方数据

?２６２?

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效Ｂ：一受体激动剂和短效抗胆碱药物。对较严重的病例可给予较大剂量雾化治疗数日，如沙丁胺醇２５００斗ｇ、异丙托溴铵

５００峭，或沙丁胺醇１０００斗ｇ加用异丙托溴铵２５０—５００斗ｇ

雾化吸人，每日２～４次。

急性加重患者全身使用激素和抗生素对治疗有益，可促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能和动脉血气。症状较重及有频繁急性加重史的患者除使用支气管舒张剂外，还可考虑ＶＩ服激素，泼尼松龙每日３０～４０ｍｇ，连用１０～１４

ｄ，

也可用激素联合ＳＡＢＡ雾化吸人治疗。慢阻肺症状加重，特别是有脓性痰液时应积极给予抗生素治疗。抗生素的选择应依据患者急性加重的严重程度及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药菌的流行情况，选择敏感的抗生素，疗程为５～１０

ｄ。

２．住院治疗：病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗，到医院就医或住院治疗的指征：（１）症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；（２）重度慢阻肺；（３）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿）；

（４）有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失

常）；（５）初始治疗方案失败；（６）高龄；（７）诊断不明确；（８）院外治疗无效或条件欠佳。

慢阻肺急性加重患者收入ＩＣＵ的指征：（１）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；（２）意识障碍（如嗜睡、昏迷等）；（３）经氧疗和无创机械通气低氧血症（ＰａＯ：＜５０

ｍｌｎ

Ｈｇ）仍持

续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（ＰａＣ０２＞７０ｍｉｌｌ

Ｈｇ）

无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（ｐＨ值＜７．３０）无缓解，甚至恶化。

主要治疗原则：根据患者的临床症状、体征、血气分析和胸部影像学等指标评估病情的严重程度，采取相应的治疗措施。

氧疗：氧疗是治疗慢阻肺急性加重期住院患者的一个重要部分，氧流量调节以改善患者的低氧血症、保证８８％一９２％氧饱和度为目标，氧疗３０～６０ｒａｉｎ后应进行动脉血气分析，以确定氧合满意而无二氧化碳潴留或酸中毒，Ｖｅｎｔｕｒｉ面罩（高流量装置）较鼻导管提供的氧流量更准确，但患者难以耐受。

抗菌药物：虽然导致急性加重的病原体可能是病毒或细菌，但急性加重期是否应用抗菌药物仍存在争议。目前推荐抗菌药物治疗的指征：（１）呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是３个必要症状；（２）脓性痰在内的２个必要症状；（３）需要有创或无创机械通气治疗。临床上应用何种类型的抗菌药物要根据当地细菌耐药情况选择，对于反复发生急性加重、严重气流受限和（或）需要机械通气的患者应进行痰培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（如假单孢菌属或其他耐药菌株）感染并出现抗菌药物耐药。住院的慢阻肺急性加重患者在病原学检查时，痰培养或气管吸取物（机械通气患者）可以替代支气管镜用于评价细菌负荷和潜在的致病微生物。药物治疗途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学特点，最好给予口服治疗。呼

万方数据

吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为５—１０ｄ。临床上选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：（１）近期住院史；（２）经常（＞４次／年）或近期（近３个月内）抗菌药物应用史；（３）病情严重（ＦＥＶ．占预计值％＜３０％）；（４）应用口服类固醇激素（近２周服用泼尼松＞１０ｍｇ／ｄ）。初始抗菌治疗的建议：（１）对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性选择药物，病情较轻者推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯

类、氟喹诺酮类、第１代或第２代头孢菌素类抗生素，一般可

口服给药，病情较重者可用Ｂ－内酰胺类／酶抑制剂、第２代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第３代头孢菌素类；（２）有铜绿假单胞菌危险因素者如能口服，则可选用环丙沙星，需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的Ｂ一内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物；（３）应根据患者病情的严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药，静脉用药３ｄ以上，如病情稳定可以改为口服。

支气管舒张剂：短效支气管舒张剂雾化吸入治疗较适用于慢阻肺急性加重期的治疗，对于病情较严重者可考虑静脉滴注茶碱类药物，由于茶碱类药物的血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄，监测血清茶碱浓度对评估疗效和避免发生不良反应都有一定意义。由于ｐ：一受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同级别的气道，所以联合用药的支气管舒张作用更强。

激素：住院的慢阻肺急性加重患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素，激素剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松３０—４０ｍｇ／ｄ，连续用１０—１４ｄ后停药，对个别患者视情况逐渐减量停药；也可以静脉给予甲泼尼龙４０ｍｇ，每日１次，３～５ｄ后改为口服。

辅助治疗：在监测出入量和血电解质的情况下适当补充液体和电解质，注意维持液体和电解质平衡，注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。此外，还应注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流和湿化气道等），识别及治疗合并症（如冠心病、糖尿病和高血压等）及其并发症（如休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等）。

机械通气：可通过无创或有创方式实施机械通气，无论何种方式都只是生命支持的一种手段，在此条件下，通过药物治疗消除慢阻肺急性加重的原因，使急性呼吸衰竭得到逆转。进行机械通气的患者应有动脉血气监测。（１）无创通气：根据病情需要可首选此方法，慢阻肺急性加重期患者应用无创通气可降低ＰａＣＯ：，降低呼吸频率、呼吸困难程度，减少呼吸机相关肺炎等并发症和住院时间，更重要的是降低病死率和插管率。使用无创通气要掌握合理的操作方法，提高患者的依从性，避免漏气，通气压力应从低水平开始逐渐升

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至适当水平，还应采取其他有利于降低ＰａＣＯ：的方法，提高无创通气效果，具体应用指征见表７。（２）有创通气：在积极的药物和无创通气治疗后，患者的呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）意识改变时，宜用有创机械通气治疗，待病情好转后，可根据情况采用无创通气进行

序贯治疗，具体应用指征见表８。在决定终末期慢阻肺患者

是否使用机械通气时，还需充分考虑到病情好转的可能性，患者本人及家属的意愿，以及强化治疗条件是否许可。使用最广泛的３种通气模式包括同步间歇指令通气（ＳＩＭＶ）、压力支持通气（ＰＳＶ）和ＳＩＭＶ与ＰＳＶ联合模式。由于慢阻肺患者广泛存在内源性呼气末正压，导致吸气功耗增加和人机不协调，因此，可常规加用适度的外源性呼气末正压，压力约为内源性呼气末正压的７０％～８０％。慢阻肺患者的撤机过程可能会遇到困难，需设计和实施周密的撤机方案。无创通气也被用于帮助早期撤机，并取得初步的良好效果。

表７无创通气在慢阻肺急性加重期的应用指征

适应证：具有下列至少１项

呼吸性酸中毒［动脉血ｐＨ值≤７．３５和（或）ＰａＣ０２／＞４５

ｍｌｎ

Ｈｇ］

严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷禁忌证（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止

心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常和心肌梗死）嗜睡、意识障碍或患者不合作

易发生误吸（吞咽反射异常、严重上消化道出血）痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重胃肠胀气

注：１

ｎｌｉｎ

Ｈｇ＝０．１３３ｋＰａ

表８有创机械通气在慢阻肺急性加重期的应用指征

不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在使用无创通气的禁忌证呼吸或心跳骤停

呼吸暂停导致意识丧失或窒息

意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动严重误吸

持续性气道分泌物排出困难心率＜５０次／ｍｉｎ且反应迟钝

严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的室性心律失常

危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气

十二、慢阻肺与合并症

慢阻肺常与其他疾病合并存在，最常见的是心血管疾病、抑郁和骨质疏松，这些合并症可发生在轻、中、重度及严重气流受限的患者中，对疾病的进展产生显著影响，对住院率和病死率也有影响。例如，同时患有慢阻肺和心力衰竭的患者，则心力衰竭恶化可影响慢阻肺急性加重。因此，应努

万方数据

力发现患者的合并症并给予适当的治疗。治疗合并症应依据各种疾病指南，治疗方法与未合并慢阻肺者相同，一般情况下，不应因为患有合并症而改变慢阻肺的治疗方法。

１．心血管疾病：这是慢阻肺最常见和最重要的合并症，可能与慢阻肺共同存在，常见的有：（１）缺血性心脏病：慢阻肺患者合并缺血性心脏病较为常见，但慢阻肺患者发生心肌损伤易被忽略，因而缺血性心脏病在慢阻肺患者中常诊断不足。治疗此类患者的缺血性心脏病应按照缺血性心脏病指南进行。无论是治疗心绞痛或是心肌梗死，应用选择性１３．一受体阻滞剂治疗是安全的，如有应用指征，则益处多于潜在风险，即使重症慢阻肺患者也是如此。治疗此类患者的慢阻肺应按照慢阻肺的常规治疗进行。合并不稳定心绞痛时应避免使用高剂量８－受体激动剂。（２）心力衰竭：这也是常见的慢阻肺合并症，约有３０％的慢阻肺稳定期患者合并不同程度的心力衰竭，心力衰竭恶化要与慢阻肺急性加重进行鉴别诊断。此外，约有３０％的心力衰竭患者合并慢阻肺，合并

慢阻肺常是急性心力衰竭患者住院的原因。心力衰竭、慢阻

肺和哮喘是患者呼吸困难的常见原因，易被混淆。临床上处理上述合并症时需要格外小心。治疗此类患者的心力衰竭应按照心力衰竭指南进行，选择性１３．．受体阻滞剂可显著改

善心力衰竭患者的生存率，一般而言，也是安全的。通常选

择性１３。一受体阻滞剂优于非选择性Ｂ．受体阻滞剂，选择性１３。一受体阻滞剂治疗心力衰竭的优越性明显高于潜在风险；患者的慢阻肺治疗应按照慢阻肺指南进行，但对重症心力衰竭患者进行慢阻肺治疗时需密切随诊。（３）心房颤动：这是最常见的心律失常，慢阻肺患者中心房颤动的发生率增加。由于疾病共同存在，造成明显的呼吸困难和活动能力下降。治疗心房颤动应按照常规心房颤动指南进行，如应用Ｂ一受体阻滞剂，应优先应用选择性１３。．受体阻滞剂；慢阻肺的治疗应按照慢阻肺常规进行，但应用大剂量Ｂ：．受体激动剂治疗时应格外小心。（４）高血压：高血压是慢阻肺患者最常见的

合并症，对疾病的进展产生很大影响。治疗慢阻肺患者的高血压应按照高血压指南进行，可选用选择性１３．一受体阻滞剂；治疗此类患者的慢阻肺应按照慢阻肺常规进行。

总之，目前尚无证据表明，慢阻肺与上述４种心血管疾病同时存在时，心血管疾病的治疗或慢阻肺的治疗与常规治２．骨质疏松：骨质疏松是慢阻肺的主要合并症，多见于者中，骨质疏松也较为多见。慢阻肺患者合并骨质疏松时，复使用激素治疗。

３．焦虑和抑郁：常发生于较年轻、女性、吸烟、ＦＥＶ．较疗会有所不同。

肺气肿患者。在体重指数下降和无脂体重降低的慢阻肺患应按照骨质疏松常规指南治疗骨质疏松；骨质疏松患者合并慢阻肺时，其稳定期治疗与常规治疗相同。全身应用激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应避免在慢阻肺急性加重时反低、咳嗽、圣乔治呼吸问卷评分较高及合并心血管疾病的患者，应分别按照焦虑和抑郁及慢阻肺指南进行常规治疗，要重视肺康复对这类患者的潜在效应，体育活动对抑郁患者通

?２６４?

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（ＥＢ９１），２０１０，１２３：１４９４—１４９９．

常有一定的疗效。

４．肺癌：肺癌是轻度慢阻肺患者死亡的最常见原因。慢

［９］Ｌｕ

Ｍ，Ｙａｏ

Ｗ，ＺｈｏｎｇＮ，ｅｔａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙ

阻肺患者合并肺癌的治疗应按照肺癌指南进行，但由于慢阻

肺患者的肺功能明显降低，肺癌的外科手术常受到一定限制；肺癌患者合并慢阻肺的治疗与慢阻肺常规治疗相同。

５．感染：重症感染，尤其是呼吸道感染在慢阻肺患者中常见。慢阻肺患者合并感染时，应用大环内酯类抗生素治疗可增加茶碱的血浓度，反复应用抗生素可能增加抗生素耐药的风险。如慢阻肺患者在吸人激素治疗时反复发生肺炎，则应停止吸入激素治疗，以便观察是否为吸人激素导致的肺炎。

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６．代谢综合征和糖尿病：慢阻肺患者合并代谢综合征和

糖尿病较为常见，且糖尿病对疾病进展有一定影响。治疗此类患者的糖尿病应按照糖尿病常规指南进行，糖尿病患者合并慢阻肺时的治疗也与慢阻肺常规相同。

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（本文编辑：周星）

．读者．作者．编者．

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万方数据

慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)作者：

作者单位：

刊名：

英文刊名：

年，卷(期)：中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组， 中华结核和呼吸杂志Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases2013,36(4)

本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhjhhhx201304007.aspx

五 : 慢性阻塞性肺疾病

疾病名称（英文)	chronic obstructive pulmonary disease
拚音	MANXINGZUSAIXINGFEIJIBING
别名
西医疾病分类代码	呼吸系统疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义	慢性阻塞性肺疾病是以持久性气道阻塞为特征的一组慢性呼吸系疾病，包括慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。临床有慢性咳嗽、咳痰、进行性气急和阻塞性通气功能障碍表现，严重者可出现低氧血症和高碳酸血症，乃至呼吸功能衰竭。
中医释名
西医病因	①理化因素的刺激：吸烟和生活在大气严重污染环境中的人群，本病发病率明显增高。香烟及其燃烧产物，空气中的有害气体如二氧化氮、二氧化硫、硫化氢、氯、粉尘及烟雾以及气象因子等理化刺激均可引起支气管收缩、粘液腺分泌亢进，并损害支气管上皮细胞纤毛的运动和巨噬细胞功能，气道防御机制和清除能力削弱，不仅难以抵御理化因素的继续刺激，而且亦为继发感染提供了条件。②感染：病毒、支原体、细菌等引起的支气管和肺反覆感染是慢阻肺病情迁延和发展的常见病因，但一般认为感染是促使本病加重的因素，而非始动环节。③体质性因素：单纯以上述外因的作用尚不能圆满解释慢阻肺的发病机制，过敏和自主神经功能紊乱、β受体功能低下以及遗传α1抗胰蛋白酶缺乏等机体的内在缺陷与本病发病有关。
中医病因
季节
地区
人群
强度与传播
发病率
发病机理
中医病机
病理	支气管粘膜炎性细胞浸润、支气管粘液腺杯状细胞增生肥大、管腔粘液增多、支气管平滑肌肥厚，引起管腔阻塞或引流不畅。重者因呼吸性细支气管、肺泡管、胞泡囊的扩大或肺泡壁的破坏，发生肺气肿。
病理生理	在呼吸生理方面，由于气道狭窄，气道阻力增加，气流受限，肺弹性回缩力减退，肺泡内压降低，亦造成呼气流量受限。慢性阻塞性肺疾病早期病理改变起始于小气道(管腔内径小于2mm)，随着病情的进展累及大气道，气道阻力明显增高，加之肺弹性回缩力减退，引起气体分布不匀，使通气与血流灌注比值失调，肺泡结构破坏，弥散量降低。最终发生缺氧或伴二氧化碳潴留。因小气道阻力仅占总气道阻力的10％—20％，慢阻肺早期常规通气功能测验如用力肺活量和最大通气量测定尚无异常而反映小气道功能如闭合容积、流量容量曲线和呼气肺泡氧浓度差等测定可发现异常。随着病情加重，大气道阻力增加，则用力肺活量和第一秒用力呼气量以及最大通气量等指标降低。伴肺气肿时，其残气量及肺总量，以及残气量占肺总量的百分比均显著增加，弥散量减少。当通气和换气功能发生严重障碍时，动脉血气分析示低氧血症和高碳酸血症。
中医诊断标准
中医诊断
西医诊断标准
西医诊断依据	见“慢性支气管炎”、“支气管哮喘”、“肺气肿”等条。
发病
病史
症状
体征	临床表现主要为慢性咳嗽、咳痰和进行性呼吸困难。咳嗽以清晨为多。痰呈白色粘液，或带泡沫，继发感染时，出现脓性痰。病重的侵阻肺患者，因肺呼吸功能严重损害而丧失劳动力，甚至生活不能自理。呼吸道感染加重气道阻塞，可诱发呼吸衰竭。
体检	慢性支气管炎可无异常体征，肺气肿则呈桶状胸、两肺叩诊呈过清音、听诊呼吸音降低，肺底部闻及干、湿啰音。
电诊断
影像诊断	X线胸部检查，早期可无异常，或见肺纹理增多。肺气肿呈两肺透亮度增强，胸骨后间隙增宽，横膈低平，活动减弱等改变。
实验室诊断
血液
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断
中医类证鉴别
疗效评定标准
预后
并发症
西医治疗	慢阻肺急性发作期常伴有呼吸道感染，可选用抗生素治疗。
中医治疗
中药
针灸
推拿按摩
中西医结合治疗
护理
康复
预防	重点应在慢性支气管炎，从而可延缓或不致发展为肺气肿。
历史考证

本文标题：慢性阻塞性肺疾病-2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南
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