腹股沟疝手术视频-我国腹股沟疝手术存在的问题

发布时间：2017-09-24 所属栏目：瞿明

一 : 我国腹股沟疝手术存在的问题

腹股沟我国腹股沟疝手术存在的问题

纵观腹股沟疝的治疗史，也是外科史的缩影。（www.61k.com］腹股沟疝手术是外科的经典术式，也是外科住院医师的入门手术课程之一。

然而随着近年来对腹壁疝的研究深入，腹股沟疝绝不是“简单的小毛病”，腹股沟疝修补手术也不是“简单的小手术”。自中华医学会疝和腹壁外科学组成立后，国内的腹股沟疝的手术治疗有了长足的发展，但依然存在一些问题。

1.手术规范化的问题。外科是一门实践性很强的学科。现行的教育方式，使相当一部分外科医师在未经过良好的基础培训和专业培训的情况下，只凭自学手术图谱、观看手术录像就开始单独实施腹股沟疝手术。缺乏规范的手术，造成了我国腹股沟疝的复发率和并发症发生率的较大差异。1887年Bassini手术发明后，很多医生并没有理解其精髓，反而出现了数十种所谓的改良术式，历史实践证明这些术式疗效反而不如传统的Bassini术，可见规范化的重要性。中华医学会成人腹股沟疝诊疗指南的出版有助于改善这种现状，同时指南也明确指出腹股沟疝手术医生资质和培训问题，必须通过专科培训的医生才能胜任。

2.专科化的问题。腹股沟疝的手术治疗既往是普外科的基本手术。数据显示我国目前腹股沟疝主要是在二级医院实施。相当多的腹股沟疝手术是由缺乏手术经验的低年资外科医师完成的。而普外科高年资医生一旦积累了经验，他们的兴趣马上又转移到那些“高、大、难”的手术上。据统计普通外科的腹股沟疝术后复发率为7%左右，而疝专科为0~1%，差距显而易见。因此腹股沟疝的专科化更能保证患者的疗效，有利于疝外科的发展。目前我国的疝专科医生仍是凤毛麟角，急需培养。

3.个性化治疗的问题。随着无张力疝修补的推广，许多医生就放弃了传统的疝修补方式；腹腔镜疝修补术的出现，很多人又匆匆加入腔镜手术的队伍。结果是出现了一波疝修补术后复发与并发症的高发期。现代的研究发现腹股沟疝是由多种因素或综合因素导致的疾病。每个人都有其特殊性，而目前尚无一种黄金术式，因此根据患者的具体情况出发，因人而异，个体化治疗尤为重要。比如儿童腹股沟疝只需疝囊高位结扎，多可治愈；年轻的患者腹壁肌肉发达，也可以用自体组织修补；男性生育期的患者疝修补尽量避免造成泌尿生殖脂肪筋膜室的功能障碍；女性患者股疝多见，尽量行整个肌耻骨孔的修补；等等。完善的病史、家族史，详细的体格检查都是腹股沟疝治疗的一部分。只有保证足够的就诊时间，提供个体化的治疗方案，才能保证确切的疗效。

4.过度治疗的问题。腹股沟疝的诊断多数凭医生的问诊和体格检查就可以诊断，超声对腹股沟疝诊断的敏感度和特异度可达90%。只有极少数的患者如复发疝才需要进一步的影像学检查。在欧美发达国家，开放式的疝修补术仍是主流，占80%以上，多数采用局部麻醉的当日手术实施，而且传统的疝修补术仍有一席之地。而国内目前仍以半身或全身麻醉的住院手术为主，动不动就大检查、一律放置补片、一律腔镜手术，这其中有医生专科理念和诊治水平高低的因素，也不否认有经济利益的驱使。

5.腹腔镜手术的问题。腹腔镜手术是近一二十年来迅速成长起来的手术方式，也是现代外科最大的发展。腹腔镜手术多数具有微创、切口美观、术后恢复快等优点，因此深受广大患者的喜爱和认可，甚至一些医生把它称为“不开刀”的治疗方式。在腹股沟疝的治疗领域腹腔镜手术同样也发展迅速，手术术式也日渐规范。腹腔镜腹股沟疝修补术切口分散为小的三个孔（一般一个10mm，两个5mm）、术后疼痛轻、可以双侧同时修补，但是其价格昂贵、需要全身麻醉、对手术操作要求高、学习曲线长。有学者就提出腹腔镜手术不是微创手术，因此尚存在争议。最新的国际汇总分析显示腹腔镜疝修补术并没有比开放的无张力修补术优越，但在复发疝中有更好的疗效。个人认为腹腔镜腹股沟疝修补术是仍在发展完善中的新方法，有待于更多的经验总结。现阶段应该选择双侧的腹股沟疝患者或开放手术复发的患者更为合适，并且在有腹腔镜经验的疝外科专科进行治疗。

6.疾病分型的问题。腹股沟疝的分型是在疝分类的基础上对疝病情做更为细致的划分。分型有助于手术方式的选择和术后随访，有利于学术交流与统计分析。目前国内外已有十余种腹股沟疝的分型，现有的分型系统仍不完善，而且有一定的主观色彩。因此有必要制定国内广泛认可的统一标准。在此之前，对于疝的描述应该详细记录疝的疝门、疝环、疝囊、疝内容物等内容，以利于总结回顾。

7.疗效评估的问题。在多数的疝外科专科，腹股沟疝的复发率都在1%以下，而术后慢性疼痛、腹壁不适、术后感染、性功能异常、术后不育等正成为患者术后最大困惑。调查显示部分患者术后虽然没有疝复发，但是生活质量反而不如术前，这是一个值得关注的问题。腹股沟疝修补术不仅要关注复发率，更要关注术后疼痛和生活舒适。因此如何完整而准确的评估疗效也成为一个新的问题。总的来说，只有认真理解和使用规范，吃透每种手术方式，个性化的专科治疗，才能达到低复发率的同时减少手术并发症，真真实实的保证疗效。

通过对我国腹股沟疝的治疗现状和存在的问题的分析，我们就理解了腹股沟疝绝不是简单的小毛病，也不是随便治治的简单手术。必须在充分了解患者病情和检查的基础上，根据个体情况给于最优的治疗方案，同时规范手术方法才能保证腹股沟疝的疗效。随着无张力修补术的普及、微创手术技术的成熟和麻醉镇痛方法的进步，腹股沟疝当日手术（Day Surgery）已经成熟，腹股沟疝的治疗变得史无前列的便捷。一天便可以治愈腹股沟疝，解除患者数年甚至数十年的痛苦，更避免了疝急性嵌顿等危及生命的风险。这样原来对手术有顾虑的病人就会重新选择手术治疗。我预计，疝专科的手术患者将会越来越多，对医生的要求也会越来越高。作为疝专科医生，要坚持科学看病，精益求精，不断创新，这样才能满足广大患者的需要。

腹股沟我国腹股沟疝手术存在的问题

二 : 股疝-股疝手术

核心提示：股疝手术　　六、以下情况不列入单病种管理范围：（1）在一个年度内医疗费用超大额医疗互助资金最高支付数额的参保人员；（2）参保人员因病情需要，转至其他定点医疗机构住院进……

六、以下情况不列入单病种管理范围：（1）在一个年度内医疗费用超大额医疗互助资金最高支付数额的参保人员；（2）参保人员因病情需要，转至其他定点医疗机构住院进行腹股沟疝、股疝手术治疗的；（3）参保人员手术治疗后，因其他疾病需转科或转院住院治疗并符合中途转院标准的，其转科或转院后发生的医疗费用，不执行单病种管理办法，对参保人员视为同一次住院，不需重新交纳起付标准；（4）参保人员患腹股沟疝、股疝伴有坏疽的；（5）参保人员在患腹股沟疝、股疝的同时，伴有国家法定的传染性疾病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排异药及肾透析的。

五、以下医疗服务费用不列入病种费用支付额，医疗保险基金不予以支付。（1）参保人员发生的救护车使用费、病历费、取暖费、陪住床位费；（2）参保人员主动要求入住干部病房或优质优价病房，超出医疗保险基金支付标准的床位费；（3）参保人员要求进行与本次住院疾病无关的检查、治疗时发生的诊疗费用。

三、参保人员因患以上疾病在定点医疗机构住院实施双侧手术治疗的，病种费用支付额为：三级定点医疗机构5914元，其中医疗保险基金支付3733元，参保人员自付2181元；二级（含以下）定点医疗机构5234元，其中医疗保险基金支付3370元，参保人员自付1864元。　　四、腹股沟疝、股疝病种费用支付额包含参保人员一次住院的标准床位费、护理费、住院诊疗费、检查治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费（含疝补片）及临床病理费、检验费等全部医疗费用。除本办法第五条发生的医疗费用外，定点医疗机构不得以任何形式向参保人员收取其他医疗费用。

在实行按病种付费的过程中，参保人员因病情需要，使用的检查治疗及药品不受现行基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施支付范围限制。定点医疗机构必须严格执行卫生部门所制定的疾病诊疗常规及相关要求，如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，医疗费用由定点医疗机构自行承担。北京市基本医疗保险腹股沟疝、股疝手术治疗单病种付费管理办法　　一、本办法限定的病种为腹股沟疝、股疝二、参保人员因患以上疾病在定点医疗机构住院实施单侧手术治疗的，病种费用支付额为：三级定点医疗机构4828元，其中医疗保险基金支付3232元，参保人员自付1596元；二级（含以下）定点医疗机构4193元，其中医疗保险基金支付2883元，参保人员自付1310元。

本办法采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式，不按实际发生医疗费用支付。病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分，参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种费用支付额的医疗服务费用；应由医疗保险基金支付的，定点医疗机构记帐后向医疗保险经办机构申报结算。无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定的支付额支付。

为合理控制医疗费用，进一步减轻参保人员的负担，经研究决定对腹股沟疝、股疝手术治疗的医疗费用实行按病种付费。现印发《北京市基本医疗保险腹股沟疝、股疝手术治疗单病种付费管理办法》，请各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构认真学习，贯彻落实，做好按病种付费相关管理工作，在确保医疗质量的前提下，切实降低医疗成本，为参保人员提供安全有效的医疗服务。

三 : 成人腹股沟疝微创手术

腹腔镜腹股沟疝修补术誉满全球，而我欲从此斩之于马下，更改手术学教科书如何！

一.腹腔镜腹股沟疝修补术：通常是全麻（有做硬膜外或者腰麻）下三孔完成（观察孔直径1.0cm，操作孔直径1.0cm，辅助操作孔直径0.5cm），需要人工气腹（经腹术式）或者操作空间充气（经腹膜外术式），术后都不能直接走回病房，麻醉苏醒期6小时左右必须卧床，术前8小时左右需开始禁食禁饮，术后需要24小时-72小时胃肠道功能恢复期，期间如果饮食很可能出现腹胀症状，术后常需要留置尿管（尤其高龄患者），尿管一插即便是短时间内拔除亦会引起将近一周时间排尿时火辣痛感。另一大缺点是不论哪一种腹腔镜术式都只能做单层修补，无法做双层修补故无法达到最高修复质量。

二.微型横切口Bogros间隙补片植入术：该术式为本人2008年开展，根据Kugel修补术和Gilbert修补术原理和方法，屏弃其肩颈入路技术，而用新的入路技术（保密），从而使手术更加微创，做到打一个微型横向小孔局麻下完成手术，术后能自行步行返回病房，切口无须缝合和换药，贴两张创可贴即可，术前术后正常吃饭，无须麻醉苏醒期，无需胃肠道功能恢复期，无泌尿系统功能干扰，术后一小时内完成围术期抗生素使用后直接出院回家（步行哟）。呵呵，此术式能做双层修复（类似Gilbert手术），将修复质量达到最高。完全淘汰腹腔镜术式。

1.切口定位和设计：长仅1.5cm左右（5毛钱硬币对比），隐蔽于皮肤皱褶之中，其内下方皮损与手术无关。

成人腹股沟疝微创手术